梅 静 郭小平 杨 莉
心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段,病死率随着病情的加重而升高,5年病死率可高达50%。研究发现,心力衰竭患者恶性心律失常发生率极高,且50% ~70%的心力衰竭患者死于快速性室性心律失常,即室速和室颤[1]。以前慢性心力衰竭的治疗主要以药物为主,目前的研究结果表明,具有心脏再同步化治疗(CRT)和置入式心脏复律除颤器(ICD)功能起搏器(CRT-D)治疗心力衰竭能明显缓解症状,减少住院率和总死亡率,改变心力衰竭患者的病程和预后[2]。随着CRT适应证的不断拓宽和植入技术的成熟,越来越多的心力衰竭患者愿意接受这种治疗方法。我科2005年5月~2011年4月已为患者安置了25台,疗效满意,现将护理体会报道如下。
1.1 临床资料 25例患者均符合ACC/AHA的Ⅰ类适应证,其中男17例,女8例。年龄27~83岁。安置CRT 20例,CRT-D 5例。按照纽约心脏病协会心功能(NHYA)分级,心功能Ⅲ级9例,Ⅳ级16例。左心室射血分数(LVEF)19% ~34%。扩张型心肌病16例,冠心病心力衰竭9例。其中伴心律失常房颤2例,短阵室速5例,频发室早4例,糖尿病7例,高血压病7 例。手术用时2.5 ~5.5 h。
1.2 方法 于导管室局部麻醉下行左锁骨下静脉穿刺,根据冠状静脉窦造影结果将左心室电极置入冠状静脉窦左心室侧静脉或侧后静脉19例,心中静脉侧支6例。测定起搏参数,再将右心房电极置入右心耳,右心室电极置入右心室的心尖部或间隔部测定各项起搏参数。起搏测试满意后将脉冲发生器置入胸前皮下囊袋中,缝合手术切口,局部加压包扎。
本组患者术中出现急性左心衰1例,术后囊袋血肿1例。均给于对症处理后改善,所有患者切口均Ⅰ期愈合,行心脏再同步化治疗后症状明显改善。本组患者随访6~72个月,6 min步行距离增加,生活质量明显提高。
3.1 术前护理
3.1.1 心理干预 由于心力衰竭病程长、病情重、长期服药效果差、患者对治疗失去信心及CRT知识的缺乏,多数患者存在不同程度地焦虑、恐惧和抑郁等,术前由责任护士和患者交流,详细了解患者的情况,针对不同人群运用通俗易懂的语言给予个性化指导,尤其是心脏再同步化治疗作为一项新技术,患者了解得较少,且治疗费用昂贵,患者往往担心花了钱而手术效果不理想。因此,手术前我们重点与患者及其家属沟通,这种手术虽然费用高,但创伤小,效果肯定,对长期住院需要别人照顾的患者,可以减少住院次数、减少陪护、提高基本生活质量,在宣教的过程中尤其考虑到家属的支持,我们还向患者家属提供手术成功的病例,家属的有力支持对于稳定患者情绪、保证手术的成功实施意义重大。
3.1.2 皮肤准备及术前训练 备皮部位包括双侧锁骨下静脉、颈静脉、腋静脉,范围较大,主要是由于慢性心力衰竭患者的冠状静脉开口和走形变异较大,左心室起搏电极导线安置技术复杂,位置确定困难[3]。提前对患者做术中配合及放松技巧训练,指导患者如何做深呼吸和肌肉放松,对手术引起的疼痛和体位引起的不适提前做好心理准备。术前2~3 d开始练习床上排大小便,以预防治疗后尿潴留的发生。治疗前1 d常规做皮试,晚上保证充足睡眠,必要时遵医嘱给予镇静药等。术前晨起测周围静脉压、监测心率同时考虑到患者术中及术后需要平卧较长时间,术前可遵医嘱给予强心利尿等抗心力衰竭治疗,以保证患者安全地渡过手术关。
3.1.3 完善各种术前检查 为了保证手术的安全性和术后效果,应完善如下检查:(1)描计心电图,记录患者心率、心律,测量QRS波时限等。(2)协助患者作心脏彩超、肝肾功能、凝血时间、乙肝六项等相关检查。(3)对患者心功能状态进行评估,包括心功能分级、LVEF、血流动力学变化、6 min步行距离试验等。
3.1.4 术前合理用药 术前了解患者病情、既往史、各项检查检验结果、用药,对糖尿病患者应了解患者术前是否服用降糖药,服用时间、剂量,有无进食。避免糖尿病患者因手术时间过长发生低血糖。询问高血压病患者有无服用降压药,以便术中注意血压变化。
3.2 术中护理
3.2.1 患者配合 CRT植入的难点在于左心室电极的植入过程及其起搏的可靠性,左心室电极有时不能进入到冠状窦的合适分支或局部固定不佳,因此在放置左心室电极过程中嘱患者避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸或移动身体等动作。电极到达靶部位测定参数后再嘱患者做上述动作,以观察各项参数是否改变,电极是否固定良好。经常巡视,询问患者有无不适。由于患者长时间保持一个体位,并要求患者去枕平卧,这对本身心功能差的心力衰竭患者来说较困难,会加重胸闷气短症状,所以应协助患者平卧放松,使身体处于最舒适状态,充分暴露手术部位,并给予持续低流量吸氧,有助于减轻患者的缺氧症状[4]。如患者产生烦躁、焦虑情绪,及时安慰患者,稳定情绪,争取患者配合,可酌情给予镇静剂。
3.2.2 生命体征的观察 持续心电、血压、脉搏氧饱和度监测,警惕并发症,严密观察患者面色、表情、呼吸、血压及心电图变化。对术前发生过室颤患者,应高度警惕恶性心律失常,除颤器处于良好备用状态。当电极穿过房室瓣及置入心内膜时会出现室性早搏甚至发生室性心动过速,此时注意观察心电监护,发现异常及时提醒医师,遵医嘱应用抗心律失常药物或进行电复律[5],监测脉搏氧饱和度判断患者缺氧情况,低于95%应加大吸氧流量。因此类患者心功能差、心脏显著扩大、解剖结构异常及射血分数低,术中由于冠状静脉窦堵塞时间过长(超过10 s)或反复多次注入造影剂可诱发急性左心衰[6],及时观察患者有无胸闷、气促、心率加快、时间性尿量少等心力衰竭前兆,本组1例患者由于反复注入造影剂,出现急性左心衰症状,即给于高枕卧位,高流量面罩吸氧,安慰患者,遵医嘱给予强心、利尿药与吗啡治疗,30 min症状缓解后顺利完成植入手术。如患者出现胸痛、呼吸困难、发绀、血压下降等症状时,考虑心脏有无穿孔、心包填塞或肺栓塞的可能。所有手术患者置静脉留置针,保持液路通畅,控制滴速,限制入量。备好多巴胺、间羟胺、阿托品、胺碘酮、硝普钠、利多卡因、毛花丙苷、呋噻米、吗啡、肾上腺素等急救药品以备随时取用。急救器材处于良好备用状态。
3.2.3 导尿护理 患者多为老年人,尿频、卧床排尿不畅现象常见,而手术用时较长,患者担心术中排尿不便而减少饮水或禁饮,且术中频繁排尿不仅影响术者操作、延长手术进程还有可能增加感染机会。术前应导尿并留置尿管解除患者的后顾之忧,也避免了术中、术后患者排尿时移动身体导致的电极脱位。术前开放尿管,排净尿液后夹闭,术中根据患者情况选择尿管开放时间,尿袋内尿液及时倾倒并记录尿量。
3.3 术后护理
3.3.1 病情观察 术后24 h内予持续心电监护,密切观察心率、心律、血压、术肢肢端皮温与肤色及桡动脉搏动情况;切口处给予沙袋压迫6 h,观察敷料是否固定、有无渗血。因疼痛刺激可诱发心力衰竭,如患者切口处疼痛难以忍受,应遵医嘱给予镇痛药;观察体温和呼吸变化,体温过高提示有切口感染可能;呼吸急促、不能平卧提示有急性左心衰发作的可能,应立即报告医师给予处理。本组患者术后没有发生此类现象。
3.3.2 运动指导 术后需卧床24 h,取平卧或稍向左侧卧位,限制术侧上肢的活动范围,但过度制动又可引发静脉血栓,且患者腰酸背痛,因此术后6 h指导患者可做患肢握拳,6 h后协助患肢外展及适度抬高,每日递增,直至能触摸到对侧耳垂。术后24 h患者可坐起,活动前为防止体位性低血压,可先把床头逐渐抬高2~3次后方可坐起。由于患者心功能不同,应根据医嘱指导患者下床活动时间。本组1例患者由于心功能差、营养情况差、怕痛、担心电极移位,拒绝活动,给予加强营养和心理疏导,责任护士耐心讲解活动的意义,并把每天的活动量进行具体指导,患者预后良好,生活质量明显提高。
3.3.3 预防出血和血肿 术后严密观察切口处敷料情况,由于患者植入的起搏器比普通起搏器大且埋到胸大肌深处,因此创面大、容易出血,所以术后严密观察有无渗血及血肿,并用500 g沙袋压迫6~8 h。本组患者1例出现血肿,给予及时更换敷料,延长沙袋压迫时间2 h后症状控制,愈合良好。
3.3.4 预防局部感染和囊袋积液 切口缝合用可吸引线,术后第2 d予切口处换药,观察切口有无红肿及囊袋有无积液,遵医嘱连续3 d应用抗生素预防感染。保持术部皮肤清洁干燥,避免用手搔抓,如有痒感可用安尔碘棉签轻轻擦拭,减少感染。本组患者均无切口感染。
3.3.5 起搏电极的监测及护理 术后指导患者按要求卧床休息,避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏,在患者坐起时,告知患者用手按压切口,防止不恰当的肢体活动致电极脱位。术后每天描记12导联ECG 1次,记录心电图时要注意胸前电极位置的正确放置,注意心室融合波对起搏QRS波形态的影响,以了解起搏器功能。三腔起搏器植入后最易脱位的是冠状窦电极,一旦脱位,起搏器就失去心室起搏同步化,无法达到改善心功能不全的效果,因此护理人员要高度重视。通常起搏阈值早期升高是由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致,随时间延长3个月后起搏阈值将随之下降。如起搏阈值突然升高,有可能系电极脱位所致,需立即处理。本组未出现此类现象。
3.3.6 饮食健康指导 术后回病房饮水至少1000 ml,以利于造影剂迅速排出体外,必须准确记录出入量,嘱患者进高蛋白质、粗纤维、易消化、营养丰富的食物,以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜,血糖高的患者可多食蔬菜与低糖水果,预防便秘。如患者出现便秘,可遵医嘱给予开塞露灌肠,以免用力排便引起电极脱位。
3.4 出院指导
3.4.1 活动 告诉患者出院后要加强自我管理,除了要建立良好的生活习惯、保持开朗乐观的情绪、避免激动、适当参加体育锻炼、防止受凉外,教会患者自测起搏心率,早、晚各1次,发现起搏心率低于设定值或感胸闷、心悸、头晕、黑朦、晕厥及其他不适时立即就诊,外出时随身携带起搏器安置卡。术后定期功能锻炼,促进血液循环,有利于切口愈合。一般在拆线后即可开始锻炼,应循序渐进,不可操之过急,根据身体情况适当活动。活动以感觉舒适、不出现疲劳为宜,逐渐增加幅度,做抬臂、扩胸运动。术后3个月内避免上肢剧烈运动,如打网球、搬抬重物;禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩,避免尖锐物体碰撞起搏器。
3.4.2 防止干扰 详细告知患者了解居住环境有无磁场干扰,绝对禁止接近强磁场、电场;防止医院环境的干扰,告诉患者及家属医院中多种诊断和治疗仪器如核磁共振、手术电刀、碎石震波、电灼等均会对起搏器有一定的干扰,可能会造成严重后果,应避免接近;避免接近微波炉、电磁炉、雷达、高压电场,因其对起搏器均有影响;在安置起搏器对侧接听手机,并保持与起搏器距离在25 cm以上,勿将手机放在起搏器胸前口袋。
3.4.3 随访及程控 CTR作为治疗心力衰竭的新技术,术后随访工作非常重要。我科对每位CRT患者都建立文字及电子档案,固定随访人员(由电生理室从事安装起搏器人员专人负责),并要求患者术后1、3、6个月及以后每半年定期随访1次,期间如有异常,及时解决。随访内容:(1)NYHA心功能分级。(2)ECG。(3)心脏超声。(4)6 min步行距离。(5)生活质量(包括患者自觉症状改善情况,如胸闷、心悸、气短、水肿等)。(6)术后起搏参数优化等。程控检测可早发现并发症及时处理不良事件,保证患者生命安全。调整起搏参数以保证最佳的起搏效果和最长的电池寿命。为了使患者真正认识随访重要性,在患者出院时责任护士专门告知患者术后负责随访人员的电话和联系方式,发给起搏器随访手册,讲解起搏器的相关知识及自我检测方法,如有疑问或不适及时询问,随访人员平时主动电话联系,提高患者随访依从性。随访同时要注意患者的心理问题,本组1例42岁患扩张型心肌病患者,有明显的抑郁和悲观情绪,经过了解后得知患者没有患病前在单位工作很有成就,患病后即使安置起搏器仍然感到自己是个废人,没有希望,通过动员家属和单位领导沟通,帮助他解决实际问题,在心理上给予支持,单位给他安排一个能胜任的工作,患者对此感到非常满意,以后几次随访,患者的生活态度明显得到改变。
3.4.4 药物护理 植入CRT进行心室同步化治疗,改善心室收缩的协调性,同时使用治疗心力衰竭的药物,将会改善心脏的结构和功能,更好地控制心力衰竭,提高生活质量;CRT-D植入可以终止心律失常的发生,但是不能预防心律失常的发生,因此,即使安装了CRT-D也应服用有效的抗心律失常药物,预防和减少心律失常的发生。护理人员应指导患者按时、按量进行服药,不要有植入起搏器就万事大吉的错误想法,教育患者遵医行为和服药依从性,及时观察药物疗效及不良反应,本组患者在随访时都能按时服用药物,并根据医嘱随时调整用药剂量。
[1]任保军,王悦喜,于赛华.心力衰竭的再同步治疗[J].国际心血管病杂志,2007,34(4):254 -257.
[2]汪小华,惠 杰主编.心血管护理学[M].北京:科学出版社,2005:369-376.
[3]路长鸿,蔡尚郎.再同步心脏起搏治疗充血性心力衰竭的研究进展[J].心血管康复医学杂志,2005,14(2):192 -195.
[4]白向荣,汤 蓉.三腔起搏器治疗心衰植入术前、术中及术后护理[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(7):158.
[5]林克敏,张小青,卢剑萍,等.慢性心力衰竭心脏同步化治疗14例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(12):4 -6.
[6]冯慧琴,杨 英,胡新央,等.房颤射频消融联合双心室再同步起搏治疗扩张型心肌病患者的护理[J].中华护理杂志,2009,44(4):348-349.