寰枢椎椎弓根内固定术患儿的围手术期护理

陈玉荣

寰枢椎骨折脱位临床较常见，若从前路进行内固定手术，护理不当可加重寰枢椎脱位，损伤颈脊髓，造成瘫痪，甚至危及患儿生命，而后路的融合手术有严重影响颈部活动度等不足。2007年2月～2011年4月，我院收治7例儿童寰枢椎骨折患儿，在熟练掌握儿童寰枢椎解剖特点的基础上，采用寰枢椎后路椎弓根钉内固定手术，经过精心治疗护理，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例。年龄5～12岁，平均8.7岁。其中寰椎前后弓骨折2例，Ⅱ型齿状突骨折4例，Ⅲ型齿状突骨折1例。受伤至手术时间5～11 d，平均住院时间6.8 d。7例患儿伤后全部表现为枕颈部剧痛，颈部不敢活动，双手或单手托住下颌未限制颈部活动。所有病例无颈脊髓及神经根受压表现。术前均常规行张口位X线片、颈椎正侧位、颈椎SCT及三维重建或颈椎MRI检查。

1.2 手术方法 所有患儿均行气管插管全身麻醉，俯卧于U形海绵垫上，头置于头架上，使颈部保持屈曲位。取后正中切口，切开皮肤及皮下组织，电刀切开筋膜及项韧带暴露棘突，向两侧剥离颈项肌，显露两侧至关节突的外缘，确定C1、C2侧块进钉点后，在C臂机透视下检测进针方向，钻入一枚直径3.0 mm的克氏针定位，C臂机透视定位满意后，取出克氏针，拧入大小长度合适的椎弓根螺钉，连接连接棒。冲洗创口后置放置引流，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 因手术风险大，且患儿年龄较小，患儿家属除了担心患儿疼痛外，更多的是担心手术的安全性及术后功能恢复情况。医护人员应及时把握患儿的心理状态，以热情的态度、高度的责任心和同情心以及温和的语言关怀患儿，在情感上拉近与患儿的距离，从而建立和谐的医患关系。制定个体化的术前宣教，加强与家属沟通，将有关该疾病的基本常识耐心地向患儿家属解释清楚，最大限度地解除其思想顾虑，增加对于手术成功的信心，让患儿积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 所有病例术前常规行颅骨牵引术，一般牵引质量2～3 kg，牵引时间为5～7 d，术前进行心肺功能检查、电解质监测、血气分析，全面估计患儿的全身情况，及时控制脏器功能不全。训练患儿练习床上大小便，防止术后因不习惯在床上大小便而发生尿潴留或便秘。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征及切口观察 患儿术后住ICU病房2～3 d，常规心电监护及吸氧，密切观察生命体征，每15～30 min监测血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度1次，特别注意患儿的呼吸及血氧饱和度变化情况。因术中牵拉气管、切口渗血压迫气管，容易发生呼吸困难。术后严密观察切口渗出情况，保持引流通畅。如短时间内切口渗血较多，伴局部肿胀明显，及时报告医师处理。术后24～48 h拔出引流管。

2.2.2 呼吸道护理 颈椎损伤不但可引起瘫痪及全身各系统反应，如神经应激反应、内分泌系统反应等，而且术中麻醉插管等会引起呼吸道分泌物增多、术后呼吸肌麻痹及切口疼痛，从而导致咳痰无力，可使痰液堆积、气管受压，随时导致呼吸道堵塞，引起病人呼吸困难和肺部并发症，甚至窒息死亡。所以，围手术期呼吸道护理是手术成功的关键。虽然本组病例未出现窒息及死亡的病例，但文献仍有因呼吸道阻塞而致死亡报道[1，2]。在床边备吸痰器、气管切开包等，鼓励患儿多做有效咳嗽，每2～3 h协助翻身拍背1次，清除咽部分泌物。术后24 h病情稳定后，给予半卧位，以减轻颈部水肿，改善呼吸。

2.2.3 颈部制动 头颈部两侧各放置1个米袋，限制颈部活动，防止颈部过度屈曲，协助患儿在床上行轴式翻身，保持颈部与躯干成一直线，避免颈椎的屈伸及旋转，始终保持颈部中立位。

2.2.4 神经损伤的观察 随时观察患儿四肢感觉、运动、肌力等是否出现异常情况，了解有无神经损伤，对于患儿术后出现的神经系统体征的变化应详细记录，并同术前加以对照。如有症状加重或出现新的阳性体征，及时查找原因，报告医师。

2.2.5 康复护理 术后要求患儿佩戴颈围，避免头部的频繁活动及转动幅度过大，便于切口及深部组织愈合。鼓励患儿在床上做四肢关节、肌肉活动，指导患儿家属给予患儿行肢体按摩，术后功能锻炼旨在增强肌力，提高其活动能力，改善患儿全身机体情况。评估肢体的肌力、感觉、运动能力改善情况，根据存在问题制定计划。

3 出院指导

给患儿家属讲解颈部固定制动及康复功能训练的意义。术后常规颈托保护3个月，防止颈部过度的屈曲活动，从而避免骨折不愈合及椎弓根钉内固定失败。保持颈围清洁，松紧适中，内垫小毛巾或软布，确保舒适，防止皮肤压伤。始终保持颈部中立位，平视前方，卧位时去枕平卧或仅垫婴儿小枕。避免长时间看电视，禁止低头、仰头、旋转动作。术后3个月复查X线，术后6个月，每半年复查1次。如遇不适，及时复诊。

4 结果

本组7例患儿切口均一期愈合，无血管、脊髓及神经损伤。经4～24个月(平均15.3个月)随访，骨折全部愈合，无延迟愈合和不愈合。所有患儿无因护理不当而发生护理并发症。

5 小结

寰枢椎骨折手风险大，尤其是小儿，各器官发育不成熟，对手术的耐受力差，极易发生并发症，甚至危及生命。围手术期护理起着十分重要的作用，而且对护理要求高，护士应积极提高专业知识水平，对患儿实施心理护理，对可能发生的问题进行详细评估和充分准备，密切观察病情变化，特别是呼吸道护理、切口及引流管的护理，术后正确的功能锻炼指导，可减少并发症的发生[3]，对手术起到很好的辅助作用，保证患儿顺利度过围手术期。

[1]王广积，谭 军，贾连顺，等.颈椎脊髓损伤围手术期的呼吸管理[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(6):410 －411.

[2]浦莉萍，张晓萍，刘若群，等.130例颈椎脊髓损伤围手术期的呼吸管理[J].中国矫形外科杂志，2002，10(13):1345 －1346.

[3]侯艳玲.颈椎前路手术治疗脊髓行颈椎病围手术期的护理[J].家庭护士，2007，5(4):53.