高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者使用HyperCVAD方案的不良反应观察及护理

张 莉 严 芳 严世秀 胡玉玲

高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤(high－aggressive non－Hodgkin＇s lymphoma，NHL)占非霍奇金淋巴瘤的 5% ～6%，治疗以化疗为主，中等强度的化疗方案如CHOP或者CHOP样方案在该病身上能够取得完全缓解率为30% ～70%，而治愈率为0%～30%，对于低危或者中危患者无病生存约为30%～50%，但对于高危的患者，中等强度的方案治疗带来≤20%长期无病生存，且取得完全缓解(CR)的患者仍有50% ～60%复发，而绝大多数的复发患者最终会死于肿瘤[1，2]。目前对高度恶性NHL患者尚没有标准的化疗方案。我们采用HyperCVAD方案化疗配合鞘内化疗、局部放疗治疗T母细胞淋巴瘤和Burkitt＇s淋巴瘤两种高度侵袭性NHL患者，治疗效果明显。对患者发生的主要不良反应采取了有效的护理措施，保证了化疗的顺利进行。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月～2009年9月，我院收治的高度侵袭性NHL患者47例，男23例，女24例。年龄24～70岁。按AnnArbor分期[3]:Ⅰ期11例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期14例。其中接受过2个周期的CHOP方案化疗无效的患者6例。所有患者经我院病理科和上级医院病理科会诊证实，其中T母细胞淋巴瘤39例，Burkitt＇s淋巴瘤8例。所有患者入院后均进行骨髓穿刺检查，肝肾功能、血糖、血脂、LDH检查，颈部、胸部、腹部、盆腔增强CT扫描。化疗前所有患者外周血白细胞≥3.0×109/L，血小板≥60×109/L，肝肾功能和心电图无明显异常。

1.2 治疗方案 HyperCVAD方案包括A方案和B方案[4，5]，所有患者接受6～8个周期化疗，根据低危和中高危及患者对化疗耐受情况确定化疗周期数，低危患者至少化疗6次，高危患者需要化疗8次。A方案在第1，3，5，7周期应用;B方案在2，4，6，8周期应用。根据骨髓恢复状况每3～4周化疗1次，如果骨髓恢复良好3周化疗1次，如果骨髓恢复欠佳4周化疗1次。HyperCVAD的A方案包括:环磷酰胺(CTX)300 mg/m2持续静脉滴注超过3 h，每12 h 1次，连续6次，第1～3 d用，在环磷酰胺开始治疗后的1 h和最后1次给药后的12 h，给予相同剂量的美斯钠(Mesena)持续静脉滴注，以减轻环磷酰胺毒性;长春新碱(VCR)2 mg，(儿童1.4 mg/m2)静脉推注，在第 4，11 d用;阿霉素(ADM)50 mg/m2或表阿霉素(EPI)100 mg/m2静脉推注，在第4，5 d用;地塞米松(DXM)10～30 mg，在第1～4 d，11～14 d，静脉滴注。HyperCVAD 的B方案包括:甲氨蝶呤(MTX)1 g/m2于治疗的第1 d给药，先以200 mg/m2静脉滴注2 h，其余药量用微泵22 h持续静脉滴入，为了减少甲氨蝶呤的毒性，在甲氨蝶呤使用开始后24 h，给予亚叶酸钙(CF)静脉推注，首次50 mg，以后15 mg的剂量每6 h 1次，共8次;阿糖胞苷(A－arc)每次3 g/m2静脉滴注，每12 h 1次，连续4次，于治疗的第2 d和第3 d给药。

鞘内治疗(intrathecal therapy，IT):交替使用阿糖胞苷100 mg和甲氨蝶呤12 mg每个治疗周期的第2 d，8 d鞘内注射，注射时加地塞米松5mg，儿童患者给予减量1/3～1/2。将LDH＞1400U/L和分期≥Ⅲ期两个指标作为中枢神经系统复发的危险因素[2，5]。两因素均无时为低危，两因素有其一为中危，两因素均有时为高危。对于低危患者IT至少4次，中危患者IT至少8次，高危患者IT至少16次。

放射治疗:采用常规放疗方法两野对穿照射，1.8～2 Gy/次，总剂量30～40 Gy[6]。Ⅰ/Ⅱ期患者化疗结束后对受累野进行放疗，Ⅲ/Ⅳ期患者化疗结束后对治疗前有大肿块或者纵膈肿块＞5 cm、有残留灶区域进行放疗。

支持治疗:化疗期间常规预防应用5－羟色胺(5－HT)受体拮抗剂和H2受体阻滞剂。口服别嘌呤醇，水化及碱化尿液，防止肿瘤溶解综合征。在Hyper－CVAD的A方案化疗的第6～9 d和B方案化疗后第5 d给予皮下注射粒细胞集落刺激因子(G－CSF)。化疗后每周复查外周血分析，如果WBC ＜3.0×109/L，注射 G －CSF 至 WBC≥4.0×109/L，下 1周期化疗前如果血小板(PLT)＜20×109/L，则输注血小板或等待PLT≥60×109/L进行化疗。化放疗期间超过3 d不能进食者给予静脉营养支持。贫血有明显症状者和对Hb＜60 g/L输注悬浮红细胞，对纳差者给予中药香砂六君子汤等加减改善食欲。

2 观察与护理

2.1 心理护理 大剂量化疗药物的应用，患者反应较重，极其痛苦，很多患者难以耐受，致化疗不能正常进行。给患者讲解化疗的相关知识，用成功病例进行现身说教，减轻其消极心理，增加患者战胜疾病的信心，另外患者家属的情绪及护理，直接影响患者的医治及康复，患者最需要的就是家属的同情、支持和家庭容忍，家属要给患者创造发泄的机会，一旦患者把积压心中的负担和怨气发泄出来，其紧张恐惧的情绪就会缓和，求生欲望就会增加，所以，护理人员应指导家属积极参与协助安排患者日常生活及治疗，使其以愉快的心情接受治疗。

2.2 主要不良反应及护理

2.2.1 骨髓抑制的护理 HyperCVAD治疗的毒性反应非常突出，该化疗方案对造血系统有严重的抑制作用，骨髓抑制相关的毒性发生重且频繁，Ⅲ、Ⅳ期患者发生白细胞或中性粒细胞减少几率为100%。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ血小板减少的发生率分别为 21.28%(10/47)和36.17%(17/47)。在 HyperCVAD 的A方案化疗的第6～9 d和B方案化疗后第5 d给予皮下注射G－CSF。化疗后每周复查外周血分析.如果 WBC＜3.0×109/L，注射 G －CSF至 WBC≥4.0×109/L，如果血小板(PLT)＜20×109/L，则输注血小板或等待 PLT≥60×109/L进行化疗。化放疗期间超过3 d不能进食者给予静脉营养支持。贫血有明显症状者和对Hb＜60 g/L输注悬浮红细胞，如白细胞严重减少低于1×109/L，除按医嘱应用抗生素和GCSF外，应进行保护性隔离，置于单间病房，减少探视，保持空气新鲜，每日湿式清扫后，用动态消毒机进行空气消毒，每日2次，每次40 min，限制探视。拒绝患感冒、感染性疾病的家属探视陪护患者，加强口腔护理，会阴护理，皮肤的清洁卫生，保持皮肤的完整性，保证营养的摄入，给予高蛋白质、高维生素、高铁食物，维持体内完整的免疫功能，治疗过程中只要白细胞≥3.0×109/L和血小板≥60×109/L方可给予下1周期化疗。

2.2.2 胃肠道反应的护理 本组患者在化疗后均出现不同程度的胃肠道反应，表现为恶心、呕吐及食欲不振。在化疗药物使用前肌内注射盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg，静脉给予生理盐水100 ml+托烷司琼5 mg有效地减轻了胃肠道反应，同时指导患者进食高蛋白质、高维生素、易消化食品，增加营养和热量，增强机体抵抗力。禁烟、酒，忌生、冷、热和辛辣刺激等食物，多食新鲜水果、蔬菜，每天饮水1000～1500 ml。本组3例出现频繁呕吐，呕吐时遵医嘱给予盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌内注射，患者在4 h内应禁食，呕吐时护士在床旁陪伴，呕吐物用不透明的密闭容器盛放并及时倾倒，注意观察呕吐物，并遵医嘱静脉补充液体及电解质，维持水电解质平衡。

2.2.3 神经系统毒性反应的护理 该化疗方案对神经系统毒性反应主要表现为Ⅰ、Ⅱ期患者的头痛、四肢末梢神经感觉异常、困倦占50%。应密切观察患者神经系统毒性反应情况，用药过程中应卧床休息，起床不可过急，下床活动时应有人陪同，以免发生意外。如出现末梢神经感觉异常，应避免接触冷物品和铝制品，可遵医嘱给予神经营养药物治疗，如维生素B12，甲钴胺等。

2.2.4 口腔炎的护理 口腔炎是癌症患者在放化疗中常见的并发症，给患者带来疼痛的同时影响正常进食，严重者还可引起全身性的感染，是导致化疗中断乃至失败的重要原因。因化疗药物对肿瘤细胞有一定的选择性，它在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖较快的正常组织细胞也产生明显的毒性，用药后很快发生口腔黏膜萎缩、变薄、脆性增加，继而发生炎症、疼痛和溃疡[7]。每日饭后30 min，给予生理盐水500 ml内加入庆大霉素24万U进行口腔护理，或用0.3%碳酸氢钠生理盐水进行口腔护理和口腔含漱[8]，并鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润，减轻不良反应。忌酸、辣、过热、粗糙等刺激溃疡面的食物，给予高蛋白、高热量、高维生素的半流质饮食。6例因疼痛不能进食者用0.5%利多卡因5 ml液含漱，每次含10～15 ml约3～5 min，以缓解口腔溃疡疼痛引起的进食困难，患者化疗结束后5～7 d症状缓解。

3 肾功能的观察及护理

用大剂量MTX后，由于MTX的代谢产物在酸性环境下大量沉积和肿瘤崩解产生大量尿酸在肾小管内堵塞，可导致肾功能衰竭，肾功能衰竭使MTX排泄延缓，又可导致或加重MTX对肾脏损害。用MTX当日及用药后1～3 d，每日查尿分析，注意观察患者尿量、颜色、性质，每周查1次血肌肝、血尿素及血尿酸。予以定时水化及碱化尿液[9]，化疗前1 d口服碳酸氢钠及别嘌呤醇，在化疗过程中予以5%碳酸氢钠持续滴入，检测每次尿的pH值，保持尿pH值大于7，如果尿pH值小于7或大于9，应立即报告医师。输注足量液体，保持每日尿量大于3000 ml，至少每2 h排尿1次，平均每小时尿量大于150 ml。

4 鞘内注射的观察与护理

4.1 术前护理 评估患者意识状态，是否有颅内压增高症状，观察瞳孔大小、对光反射等情况。向患者介绍鞘内注射的目的、操作方法，讲解如何配合，并缓解患者的紧张情绪。做好鞘内注射药物的准备，包括准备好抢救药品及器械。指导患者注射前排空膀胱、清洁腰背部皮肤，操作前用移动式三氧消毒机照射病房30～60 min。

4.2 术中护理 协助患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头颈向胸前屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，使腰椎后突，椎间隙增宽，便于进针。穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、血压等异常时，应停止穿刺，并做相应的处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再缓慢注入药物，切忌药物过浓、过快注入。

4.3 术后护理 协助患者去枕平卧6～8 h，防止出现颅内压升高或降低引起的剧烈头痛及药物引起的不良反应。此时可选择播放患者喜爱的乐曲、幽默的笑话，鼓励患者及家属随着音乐的节拍唱歌。保持病室安静，尽量减少不必要的搬运及检查。确保患者卧床休息，加强巡视，严密观察患者的病情变化，若有头痛、恶心呕吐、发热、肢体活动受限等情况发生，及时发现后报告医师处理。穿刺后12 h内注意局部有无渗血、渗液，保持纱布干燥，渗血渗液多者查明原因对症处理，并告知患者24 h内不宜淋浴。

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