下肢静脉慢性溃疡的综合治疗疗效分析

刘金玲 林少芒

下肢静脉功能不全合并下肢皮肤慢性溃疡是一种常见的周围血管疾病，俗称“老烂脚”，其发病率高，迁延不愈，严重影响患者的生活质量，给患者心理上和身体上带来巨大痛苦，是临床治疗中一个非常棘手的问题[1]。我科2006年3月～2009年12月共收住下肢静脉曲张合并下肢皮肤慢性溃疡患者49例，现将治疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组49例下肢静脉曲张合并下肢皮肤慢性溃疡患者，共53条患肢，男31例，女18例。年龄18～86岁，平均62.8岁。所有病例均有下肢酸胀沉重感及明显迂曲成团的浅静脉，皮肤色素沉着和/或伴湿疹，足靴区活动性溃疡，溃疡数目1～3个。病程6个月～10年。部位以内踝最多(72%)，小腿中下段胫前、外踝次之(28%)。面积最小1.0 cm ×1.0 cm，最大8.5 cm ×11.5 cm。病变在左下肢28 例，右下肢17例，双下肢4例，其中有10条患肢有不同程度的肿胀。均未发生过下肢深静脉血栓形成，并排除动脉性疾病等其他原因引发的溃疡。49例中有23条患肢的静脉性溃疡创面曾经一度愈合，但又在原位复发。

1.2 检查与诊断

1.2.1 彩超检查 49例患肢均行血管彩色多普勒检查，同时行Valsalva's试验及小腿挤压试验了解股浅静脉瓣膜的反流情况，静脉倒流指数＞25者为严重倒流[2]。全部患肢均存在浅静脉瓣膜功能不全和交通静脉瓣功能不全，其中，20例合并不同程度的深静脉倒流，其中严重倒流8例。

1.2.2 踝/肱指数测定 全组病例踝/肱指数均 ＞0.9，可排除动脉缺血性溃疡。

2 治疗

2.1 手术治疗 采用硬膜外麻醉方法，应用腔镜下交通支结扎(SEPS)及Trivex微创旋切技术，大隐静脉主干应用射频闭合技术对49例(53条患肢)曲张静脉均进行分离、烧灼、切断。大隐静脉主干采用射频闭合，小腿曲张静脉应用Trivex微创旋切术[3]，合并深静脉瓣膜关闭不全、Valsalva's试验倒流达到Ⅲ级者则行深静脉瓣膜修补术。术后患肢用弹性绷带加压包扎48～72 h。密切观察伤口敷料情况，生命体征，患肢皮肤色泽、皮温及足背动脉搏动等情况。术后48 h内发现伤口敷料有不同程度的血染、渗血等情况发生时，嘱患者避免用力伸屈患肢，无需制动。患肢渗血明显，局部应用大棉垫加压包扎即可，禁用止血药物，患肢抬高30°，术后12 h即指导患者进行足趾的伸屈运动，24 h后协助下床活动，先做足部伸屈及踏步运动，再做大小腿肌肉收缩运动，给予疏通血管抗炎药物治疗。

2.2 术后联合使用循环减压弹力袜和间歇性充气治疗 术后48～72 h患肢拆除弹性绷带后，给予穿弹力袜加间歇性充气治疗。采用韩国Lympha－Tron(DL－1200)型空气波压力治疗仪，设置压缩式充气治疗模式，依据患者下肢水肿情况设置压力为60～120 mmHg，时间15～30 min，对患者进行充气治疗。每日早上、晚上各1次，10次为1疗程，共2个疗程。早上做完间歇性充气治疗后根据患者患肢的大小选择使用合适的循环减压弹力袜，嘱患者休息时抬高患肢。

2.3 溃疡创面采用新型的保湿敷料处理 首先全面评估与伤口有关的因素(包括全身营养状况，有无合并其他慢性疾病及伤口局部等情况)，血糖高者严格控制血糖至正常范围;体温升高、创面有红肿者控制好感染，并加强营养支持。每次换药时要先把坏死组织清除，降低感染机会，为伤口提供最佳的愈合环境;同时密切观察伤口变化，根椐伤口情况正确选择保湿性敷料(如海藻敷料、海棉敷料和水胶体敷料等)，以促进伤口愈合。在操作过程中，严格注意无菌操作，同时不要人为地损伤新生的肉芽组织。腹股沟处的手术伤口容易被尿液污染，术后第1 d可用酒精湿棉球消毒后外贴薄型的水胶体敷料，患者感觉舒适的同时既防止了伤口被尿液污染又可以很好地观察到切口的变化。每天根据创面的变化及渗液的情况更换和选择敷料。

2.4 术后其他处理 采用消肿、利尿药、抗生素等药物3个月到半年，减少静脉性渗出，促进组织间液体的排出，同时彻底消除局部组织致病菌。

3 结果

经过25 d的治疗，患者手术成功率为100%，术后所有患肢酸胀感消失，曲张浅静脉消失。患肢肿胀消退时间(7.5±2.0)d，皮肤颜色接近正常肤色时间(10.5 ±3.0)d，溃疡创面的愈合时间(1.5±0.8)个月。随访6～8个月无溃疡及静脉曲张复发。

4 讨论

下肢静脉曲张伴慢性溃疡的病理生理基础是下肢静脉高压、静脉反流、循环不畅导致代谢产物无法及时排除，在局部积聚，纤维素和破环的血细胞碎片渗出导致了局部皮肤色素沉重和溃疡。有研究表明，仅有浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为6%;浅静脉伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生为30%;在深浅静脉均有反流，但没有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为33%;而三大系统均存在功能不全时溃疡发生率为47%[4]。许多临床研究已证明了内镜筋膜下行交通支静脉结扎可缓解下肢静脉疾病的有关症状，大大提高肢体血液流变学指标，促进长期静脉性溃疡的愈合[5]。所以，综合治疗对下肢静脉功能不全合并下肢皮肤慢性溃疡的处理是非常有效的。

循环减压弹力袜可促进浅静脉血流流向深静脉，提高腘静脉的血流速度，减轻静脉淤滞;机械压迫静脉壁减小其管径，促进瓣膜叶紧密对合，减少深浅静脉反流，从而加强腓肠肌泵的功能[3]。同时采用压力治疗仪加压时可使小腿静脉血管排空，减压时静脉血液自动回流，增加静脉血流速度，减少血液淤滞的成分，并形成动脉流，从而达到促进下肢血液循环。由于血流速度增大，从而增加了氧和其他营养成分的供给，促进新陈代谢，增强网状内皮细胞的吞噬功能，促进渗出液的吸收，加速病理产物的代谢和排泄，因而具有消除肿胀，促进溃疡愈合，有非细菌性炎症的消炎止痛作用。

各种新型敷料的广泛应用促进了溃疡的愈合，缩短了溃疡愈合的时间。传统的保持创面干燥疗法早已被伤口湿性愈合理论所更新，1962年医学专家Georges D.Wingter提出了创伤湿法治疗理论，他支持性的研究证明，创伤如能在创造湿润的微环境下愈合，可提高上皮形成率[6]。封闭型敷料给创面提供了“湿性闭合环境”，既有助于保持生长因子的活性，又使创面维持在37℃，我们根据溃疡面的干湿情况选用了水凝胶、水胶体、藻酸盐等新型封闭保湿的敷料，有利于细胞再生和创面的愈合。而临床上创面护理是由创面评估开始的，准确、全面而细致的伤口评估才能正确引导伤口护理，可促进伤口早日康复。

[1]Deborah AS，Francis PD，Charles NM.Management of venous leg ulcers[J].B MJ，2004，328:1358.

[2]徐智章，张爱宏主编.外周血管超声彩色血流成像[M].北京:人民卫生出版社，2002:149.

[3]刘金玲，林少芒.下肢慢性静脉性溃疡的治疗和护理(附36例报告)[J].中国血管外科杂志，2009，1(1):52 －53.

[4]李 伟，史 志.下肢静脉曲张伴慢性溃疡32例外科治疗分析[J].重庆医学，2007，36(21)2208 －2210.

[5]林少芒，林细吟，张智辉，等.下肢静脉曲张的微创治疗[J].中国医师杂志，2005，7(10):1338 －1339.

[6]张程玲.浅I度烫伤湿性疗法的护理[J].护理研究，2007，21(2):465.