危重患者留置桡动脉穿刺管双人操作法的应用与体会

张银英 吴文娟 徐雪影 秦文孝

在危重病患者生命体征的监测过程中遇到血压过低或过高、脉搏弱、烦躁、心房颤动时，无创血压及人工袖带血压显示均不够连续及可靠，波动范围大甚至测不出［1］，而有创血压监测可及时有效、准确、动态地反映患者动脉血压的变化［2］，给医护人员提供了准确、直观的数据，有助于及时分析、判断病情，及时指导临床治疗［3］，是重症患者在抢救中监测血压的重要手段［4］，同时有创血压的监测也是ICU一项专项操作。为此，笔者制定了留置桡动脉穿刺管双人操作法的操作规范，并从2010年12月开始在本病区实施，至2011年4月，对本病区的500例外科危重患者实施了双人操作法，取得了较好的效果，现报道如下。

1 一般资料

本组患者500例，男358例，女142例。年龄18～88岁，平均40.5岁。疾病种类:创伤性低血容量性休克48例，脑血管意外168例，重型颅脑损伤132例，主动脉夹层104例，心力衰竭18例，糖尿病酮症酸中毒4例，大面积烧伤26例。

2 操作规范

2.1 患者准备

2.1.1 评估 操作前先评估患者病情，清醒患者评估其理解、合作程度，桡动脉局部皮肤及血管有无异常改变;评估操作的可行性和安全性;同时要向患者及家属解释留置桡动脉穿刺管的目的及必要性，让患者及家属做好思想准备，并取得患者的理解和配合。

2.1.2 常规做Allen试验 在桡动脉穿刺置管前检查尺动脉供血情况(Allen试验)，若为阴性反应，可行挠动脉穿刺;阳性反应者，则不能行挠动脉穿刺。具体步骤如下:受检侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上，确定并紧压腕部桡、尺动脉，此时手掌因缺血而变成苍白。5 s后受检手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉，同时观察受检手的血运情况。如松开尺动脉后15 s内手掌转红，为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅;若15 s后手掌未转红，为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺或置管［5］。

2.2 用物准备 (1)压力装置。袋装生理盐水500 ml，加压袋1个，配套的压力传感器套装1付，水平台，水平尺。(2)监护系统。监护仪，与压力传感器相连接的压力导线。(3)动脉穿刺用物。消毒用物1套，无菌手套2副，20号留置针1个，输液贴1个，大3 M透明敷料1块，小软枕1个，无菌纱块1块，普通纱块2块，治疗巾2块，无菌换药碗1个。

2.3 操作步骤 (1)将准备好的用物按使用的先后顺序放在护理车上，推至患者要穿刺的一侧，将车横摆，以便于取物和操作。(2)在取得患者的理解与配合后，患者取仰卧位，两人同时操作(操作前与患者沟通，告知患者)。(3)测压系统管道的准备。护士甲先将无菌换药碗打开放在治疗车上(排气备用)，将压力传感器套装打开，然后连接袋装的生理盐水，将袋装生理盐水放入加压袋，向压力袋充气至压力300 mmHg，锁定打气管端，将压力袋挂在床头的输液架上，然后一只手按压力传感器的快速冲洗按钮，一只手将传感器的前端管对着打开的无菌换药碗进行排气，排尽传感器管道内空气后，将传感器的前端管挂在床头的输液架上待用。然后用10 ml注射器吸好10 ml生理盐水备用，常规戴手套。(4)穿刺侧上肢准备。与此同时护士乙则将要穿刺患者的一侧上肢掌心向上，外展于小枕上，并在腕部下垫1治疗巾及纱块，然后调整患者的手，使其手背屈曲60°，并保持拇指呈外展状态。(5)穿刺。护士乙在桡侧腕屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，于桡骨茎突上下摸桡动脉搏动［5］，用2%的安尔碘在动脉搏动最强处开始往外消毒，消毒范围5 cm×5 cm以上。在等待安尔碘自然干的情况下，将20号留置针、3 M透明敷料、输液贴一一打开，并保持无菌，然后放在治疗车上。常规铺巾，戴手套，一手持留置针，一手触摸桡动脉搏动，在动脉搏动最明显处的远端0.5 cm进针(进针时使针头与皮肤成30°～40°角)，对准桡动脉方向刺入动脉，见针尾有鲜红色血溢出(证明导管在血管内)，将穿刺针芯尾压低10°，一手捏住针芯，另外一只手将外套管往动脉方向前推3～5 mm，使外套管完全进入动脉管腔内。(6)拔针芯。护士乙一只手在距穿刺口3～5 cm处，即软套管在血管里的顶端，用示指、中指及无名指压迫血管，防止出血，另外一只手将金属针芯完全拔出。(7)配合连接。护士甲观察到护士乙穿刺成功后，立即一只手按压力传感器的快速冲洗按钮持续冲洗，一只手将传感器的前端管与穿刺好的留置针连接，连接的同时要将前端管向右旋转，直至与留置针牢固锁紧为止，注意避免由于连接不紧密而引起出血。(8)固定。锁紧后护士乙扶稳留置针，护士甲在传感器前端管下贴上输液贴，将3 M透明敷料覆盖在穿刺针口上，写上穿刺日期时间、穿刺者工号、管道名称。(9)对零。护士乙将传感器放在床旁的水平台上，用水平尺度量，使传感器与患者的右心房在同一水平，即体表位置在腋中线与第四肋间交叉点上，并将传感器上的三通关闭与动脉血管连接的导管。护士甲将与相配套的压力导线与压力传感器一端连接上，另一端连接在监护仪上，按下监护仪的对零键，监护仪屏幕显示对零成功后，将三通关闭大气压端，使压力换能器与动脉导管相通，便可以监测动脉压波形和压力。

3 注意事项

3.1 保护床单位 为了预防操作时消毒液和冲洗液渗漏在床单位上，操作前在穿刺部位下垫1张一次性治疗巾和1块纱块，一次性治疗巾有隔漏的作用，纱块有吸水的效果，因此不用担心穿刺时污染床单位。

3.2 保护皮肤 由于压力传感器管比较硬，而且其与留置针连接口处有螺纹，如果不预先保护好皮肤，很容易引起局部皮肤的破损甚至糜烂，因此我们在螺纹下贴1张输液贴，能起到很好的皮肤保护作用。

4 结果

按此双人配合操作法对500例患者行桡动脉穿刺置管监测有创血压，所有患者在此过程中无1例出现在将留置针与压力传感器连接时因为按压不好引起外套管喷血，也没有在固定好前外套管意外脱管，所有测压管均无血迹残留，也没有发生测压前端管压迫皮肤引起皮肤破损，反而显示整个操作流程更流畅，操作时间更短，并提高了工作效率。

5 讨论

5.1 双人操作有利于临床带教的培训 有创血压监测即及时又真实，临床患者情况越危重越能体现有创血压监测的价值［6］。但由于动脉置管技术要求高，操作有一定危险和并发症，通过制定双人配合操作规范和临床的实践，使得本科护师职称以上的护士动脉穿刺技术达到娴熟、安全的水准。同时技术娴熟的高年资护士通过与低年资护士配合操作，使低年资护士技术水平不断提高，起到非常好的传帮带的作用。而在操作过程中，通过与高年资护士配合，即能增强低年资护士动脉穿刺的信心，同时也减轻了低年资护士的工作压力。通过临床实践证明，危重患者双人配合操作行桡动脉穿刺置管监测有创血压这一ICU专项操作，完全可以由护士独立操作、监测、护理，从而跨入一体化程序［7］。

5.2 提高穿刺成功率 单人操作在遇到患者烦躁、躁动时，易使针头刺破血管或滑脱出血管。而双人配合操作，护士甲协助固定患者的上肢，操作者能准确穿刺、稳妥固定好留置针，提高了留置针的穿刺成功率。

5.3 提高患者满意度 高血压危象或休克患者等往往血压不稳定，可危及生命，而行动脉置管监测有创血压时，双人配合操作方法有效地缩短了操作时间，并通过操作，能及早观察到危重患者的病情变化，且双人配合操作法，能有效地减轻患者的心理压力，体现对患者的人文关怀，提高患者的满意度。

5.4 确保无菌，避免血迹污染 管道一旦污染将可产生深部的感染，因此要重视每一个细节。在单人操作中，一个人既要用力压迫动脉避免喷血，又要拔出针芯并将其仍在利器盒里，还要将压力传感器与留置针连接，而且动脉压较静脉压高，不容易阻断动脉回流，因此在单人操作中容易出现以下情况:(1)压迫不好，外套管会喷血，增加了患者的恐惧感，容易使患者对护士产生不信任感。(2)单手连接容易污染压力传感器的前端管。(3)压力传感器的前端管与留置针相连接时，需要旋紧才能避免血液喷出或空气进入。在单人操作中，如果一手在留置针上方加压阻断动脉回流，一手将压力传感器与留置针连接后单手无法旋紧，只能将在加压阻断动脉回流的手移在留置针的针栓与另外一手配合才能锁紧。因此在连接的那一刻，由于动脉血没有阻断便往外喷，使得传感器前端管腔内沾满动脉血，导致有血迹残留在回路管道上，容易引起感染。而双人配合操作，护士乙专门压迫动脉防止回流，护士甲一手按压力传感器的快速冲洗按钮持续冲洗，一手将压力传感器的前端管与留置针相连接，甲乙护士同时旋紧两接口。由于双人同时配合连接，时间充足，因此避免了因为忙乱而导致管道污染的可能。另一方面，这种使用按压力传感器的快速冲洗按钮持续冲洗，使管腔内的压力大于动脉压，因此在连接时，动脉血被冲洗液冲回到动脉里，不会发生动脉血喷出来将压力传感器前端管腔内外沾满血而容易引发感染，而且一边冲洗一边连接，有效防止堵管的情况，尤其在高凝状态的患者更显得有优势。在本组病例中，无1例出现回路管道有血迹残留，始终保持测压系统处于无菌状态。

6 小结

双人操作法对危重患者进行桡动脉穿刺置管监测有创血压，不仅有利于保证患者的安全、利于临床带教的开展、便于病情的观察，更能提高工作效率，完全能够达到高质量的医疗护理要求，值得在临床推广应用。

［1］王 芳.有创血压在危重患者中的应用［J］.护理实践与研究，2009，6(17):18.

［2］黄利红，陈惠容.ICU患者有创血压28例监测与护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(21):43 －44.

［3］李 菲.有创血压监测在ICU的应用及护理221例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(26):6533.

［4］姚 芳.ICU患者有创血压的监测及护理［J］.医学理论与实践，2009，22(1):107.

［5］杨晓霞，赵光红主编.临床管道护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:206 －207.

［6］张立涛，尹素凤，杨东红，等.老年骨科患者桡动脉有创血压和同侧袖带血压数值差别的相关因素分析［J］.中国现代医学杂志，2010，20(20):3163.

［7］董云春，周翠萍，徐春华，等.重症患者有创血压专项操作护理及监测［J］.护理实践与研究，2009，6(2):41 －42.