呼吸机相关性肺炎的预防新进展

陈筱凤

呼吸机相关性肺炎(VAP)指应用机械通气治疗48 h后和(或)停用机械通气拔除人工气道48 h内发生肺实质的感染性肺炎［1］。随着呼吸机在临床的广泛应用，VAP已成为最常见的并发症之一，而VAP是导致患者住院时间延长，院内感染病死率增加，患者经济负担加重的主要原因［2］。国外文献［3］报道，VAP 发生率为 12.2%，病死率为 29.3%。国内文献［4］报道，VAP 发生率为 43.1%，病死率高达 51.6%。预防VAP的发生在临床护理管理中越来越受到重视，现对VAP的预防措施综述如下。

1 VAP的诊断标准

临床诊断 VAP通常依据三项指标［5］:(1)感染体征。(2)X线胸片出现或加重的浸润片影。(3)肺实质感染的细菌学依据。

2 VAP的预防措施

2.1 成立专门护理小组，强化对VAP的认识 成立专门护理小组，强化VAP的循证护理培训，提高护士认知和行为水平。在护理实践中不断对护理质量监测监控，找出患者存在的危险因素，不断掌握新的资料和方法，有序有效地加强预防。成守珍等［6］通过成立VAP专科护理小组对患者进行护理，使得VAP发生率下降了20%。

2.2 预防交叉感染

2.2.1 环境物品消毒 病室内温度、湿度、清洁度与肺部感染有着密切关系。温度保持18～20℃，相对湿度保持在50%～60%。空气净化器更换病室空气，2次/d，1 h/次。紫外线照射消毒，2次/d，每次30 min。用500 mg/L含氯消毒剂擦拭床、床头柜等物品，2次/d，地面3次/d［7］。患者安置在单人监护病房，严格控制人员流动，出入人员换鞋、更衣、戴口罩。

2.2.2 洗手 洗手是防止医护人员因操作引起外源性医院感染最重要、最简便的预防效果措施之一。洗手均按六步洗手法严格洗手［8］，备好快速手消毒液。

2.3 预防定植菌传播

2.3.1 采取合理体位 误吸是引起VAP的重要危险因素，有效防止误吸是预防VAP的重要手段。体位与误吸有着密切的关系。在病情允许的情况下，尽可能采取半卧位，即抬高床头30°～45°，有利胃内容物排空和食物消化，有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌逆向定植及VAP的发生［9］。

2.3.2 加强口腔护理 目前普遍认为，引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙石［10］，有效清除牙石，会减低细菌定植的风险。对机械通气患者每天予2～3次口腔护理。Grap等［11］通过研究得出，气管插管患者在置管后早期应用洗必泰进行擦洗，可有效延缓VAP的发展。口腔护理液的选择可根据pH值:(1)pH值＞7时选用2%～5%硼酸溶液。(2)pH值＜7时选用2%碳酸氢钠。(3)pH值=7时选用1% ～3%过氧化氢。谢素红［12］试验得出，在预防VAP方面，冲洗法加擦洗法优于单纯擦洗法。方法:(1)床头抬高30°，头偏一侧。(2)确认导管气囊充盈度，确保冲洗液不流入气道。(3)吸痰管吸尽气管及口腔痰液。(4)两名护士协作，一名取有50 ml冲洗液的注射器从患者一侧口角向口腔缓慢冲洗，另一名护士持吸痰管在口腔内作负压吸引，进行循环冲洗吸引，然后再用棉球进行口腔擦洗。循证护理中应用口腔护理，可将VAP发生率降低50%，所以在对患者进行口腔护理时，要根据病情变化不断调整护理方案［13］。

2.4 缩短机械通气时间

人工气道建立，使患者吞咽咳嗽反射减弱或消失，气道黏膜暴露，防御屏障破坏，增加了VAP的发生［14］。缩短机械通气时间是降低VAP的环节之一。霍伟强等［15］认为，智能监护脱机模式能提高患者的舒适度和通气适应度，并能缩短上机时间。

2.5 加强人工气道管理

2.5.1 正确有效吸痰 正确有效吸痰，是保持呼吸道通畅、确保机械通气效果的关键。国内采用三步排痰法，即一吸(雾化吸入)，二打(翻身拍打)，三吸(吸痰)。吸痰前加大吸氧浓度，选用合适吸痰管，注意无菌操作。俞琬如等［16］提出，肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加，因此不应频繁吸痰，提倡按需吸痰。Chao等［2］临床试验对照确认，在改变患者体位前进行口腔分泌物的吸引，可有效减少VAP的发生率。有资料显示，使用密闭式吸痰系统可有效减少VAP发生［8］。

2.5.2 人工气道湿化 湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施，对人工气道进行湿化可减少并发症的发生。肺部感染率随气道湿化程度降低而升高［17］。传统气道湿化方法是间断或定时气道湿化、超声雾化等 。温建清等［18］研究显示，采用微泵持续管内注入湿化气道，使患者痰液稀释，易咳出，减少吸痰次数，减轻气道损伤，使肺部感染明显减少。

2.5.3 人工气囊的管理 人工气囊每6～8 h放气1次，每次5～10 min，减轻气囊对呼吸道黏膜的压迫，保证有效通气。气管插管后，咽部分泌物积聚在声门与气囊之间，细菌大量繁殖，在体位改变时，分泌物从气囊边缘流入下呼吸道，引起感染。因此有专家建议气囊压保持在25～30 cmH2O，可以避免声门下分泌物流入下呼吸道［19］，并需及时清除气囊上滞留物［20］。方法:患者取平卧位，充分吸尽分泌物，2人配合，一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末、呼气初用力挤压呼吸器，使肺膨胀;另一人将气囊内气放出，于呼气末气囊充气，再吸尽患者口鼻分泌物，如此反复2～3次。

2.6 加强呼吸机管道管理

2.6.1 呼吸机管道的使用和消毒 呼吸机管道是细菌寄居的一个重要场所，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，管道污染源来自患者气道寄植菌的逆行扩散，以往认为频繁更换呼吸机管路可减少VAP的发生，但国内外研究［21］表明，频繁更换，有害无益。(1)更换管路非无创操作，易将分泌物泄露入下呼吸道。(2)更换管路中，医务人员难免操作不当污染管路，致病原菌传播定植。目前，管路更换时间一般7 d 1次，主机和压缩机过滤网每天清洗1次，与气管插管接触的Y型管每24 h更换1次，若有明显分泌物污染，应及时更换。管道消毒采用1000 mg/L有效氯浸泡30 min或2%的戊二醛浸泡2 h或高温、高压消毒，最好用环氧乙烷灭菌。

2.6.2 冷凝水的管理 环路冷凝水是高污染物质，应避免倒流入肺，必须及时排空集水杯，按污染性废物处理。严禁随手乱倒，医务人员处理冷凝水后及时消毒洗手，安装时集水杯处管道最低位。Aoyer等［22］发现，热湿交换器(HME)以其高效温化和湿化作用，且操作简单，环路无凝水，使VAP发生率降低。HME可保持呼吸机管路干燥，避免冷凝水进入下呼吸道繁殖，导致感染。

2.7 其他 为了避免获得性感染和多重耐药菌的传染，应避免长期使用广谱抗生素，需根据药敏实验，合理选择抗生素。

机械通气患者病情危重，均有营养不良，营养支持已成为危重患者治疗的组成部分。通过营养支持改善机体营养状况，增强患者机体免疫力，提高抢救成功率。

3 小结

积极采取有效护理对策对降低VAP的发生率具有非常重要的意义。但VAP的发生机制复杂，只有全体医护人员共同提高预防意识，采取综合措施:严格无菌操作，重视口腔护理，掌握吸痰技术，切实做好人工气道和呼吸机管道的管理，合理机体营养，才能最大限度控制VAP的发生率，提高患者的生存质量。

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