机械通气并发肺部感染的预防及护理现状

孙艳林 郭云萍 李梅霞

机械通气指利用机械装置代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式，主要用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期所致的急性呼吸衰竭，其他常见疾病还包括心肺复苏、昏迷、神经肌肉疾病、重症哮喘、急性肺水肿、外科手术后等。机械通气能有效改善病人的通气状况，治疗重症呼吸衰竭，纠正缺氧，减少呼吸做功的消耗，是抢救病人的重要治疗手段。但持续机械通气易发生肺部感染，可能加重病人的呼吸衰竭，甚至引起病人的死亡。此点亦是临床关注的热点，本文对其预防及护理进行综述。

1 机械通气并发肺部感染的相关因素

1.1 病人自身原因 (1)年龄≥60岁及低蛋白血症是机械通气并发感染的危险因素。(2)长期仰卧位，不利于痰液的排出，分泌物排除不畅为细菌的繁殖提供了时间和场所。(3)建立人工气道，破坏了人体的天然屏障，尤其是气管切开的病人，肺部感染的发生率为20.5% ～30.4%，国内报道为32.9%［1］。(4)病人营养不良，长期卧床，自身免疫功能下降。

1.2 环境因素 病室空气微生物含量增多是院内下呼吸道感染的主要媒介之一。医院病人病种复杂，人群流动大，致病微生物分布广泛，空气污染比较严重。病室空气污染最严重的是晨间护理后，污染的空气不仅可直接进入病人气道，也可通过污染气管切口诱发下呼吸道感染。研究表明，颅脑损伤气管切开的病人在普通病房中肺部感染的发生率与重症监护病房相比差异显著［2］。另外，未能保持病室适宜的温度、湿度及执行严格的消毒和管理制度也是造成肺部感染的重要原因之一［3］。

1.3 医源性因素 (1)机械通气时间≥7 d、频繁吸痰等气道护理操作增加了导管对局部气管的刺激和损伤，以及细菌侵入下呼吸道的机会。(2)呼吸器、雾化器、氧疗装置等治疗器械的污染是引起肺部感染的不可忽视的因素。雾化器的口罩和含嘴、螺旋管、雾化罐均可能存在污染，细菌可通过雾化微粒直接送入肺泡引起肺部感染。文献报道，氧气湿化瓶内的液体及管道致病菌检出率可高达20%［2］;另一方面，污染的口腔分泌物可随呼吸进入下呼吸道导致感染。(3)鼻饲引起的食物反流误入气管［3］。

2 机械通气并发肺部感染的预防及护理干预

2.1 严格执行无菌操作技术 (1)强化消毒隔离观念。气管切开应在无菌条件下进行，病人使用的各种呼吸治疗装置应严格消毒、灭菌，雾化器、湿化瓶每次用后消毒处理。(2)人工呼吸机回路管每48 h消毒1次，每人一管，单独使用。长期使用呼吸机的病人均应严格消毒处理后方可再用。(3)呼吸机冷凝液定期倾倒在消毒液中，不得污染病人，一次性导管等物品不要重复使用。

2.2 保持呼吸道通畅

2.2.1 合理吸痰 肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加［4］，故吸痰时机和指征尤为重要，即听诊闻及痰鸣音或“噪声样”呼吸时吸痰，翻身前后吸痰。体位改变时可使口腔分泌物进入气道，故翻身前先吸净口腔、鼻腔分泌物同时叩背，使粘附在支气管壁的痰液通过振动脱落，排入支气管，翻身叩背后应再次吸痰;根据血氧饱和度监测、呼吸机压力报警，适时吸痰。吸痰时需注意以下方面:(1)当呼吸机压力监测系统出现高压报警时，先检查并排除气道阻塞的原因，及时吸尽口鼻腔分泌物及痰液，保持呼吸道通畅［5］。(2)吸痰管插入时要终止负压，吸痰时动作要轻、稳、准、快，自深部慢慢转动，向上提1 cm开始吸痰，避免在气管内反复上下提插，吸引压力(成人)不超过80～120 mmHg，时间控制在10～15 s，以免发生低氧血症［6］。(3)每次吸痰时，先吸取气管套管口的痰液，再更换吸痰管，反折后插至气管内15～17 cm再上提吸痰，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰，给予100%的氧气吸入［4］。(4)鼓励清醒病人咳嗽，以吸出深部分泌物，吸痰前后给予100%的氧气吸入3 min。

2.2.2 合理雾化吸入 长期机械通气病人呼吸道黏膜脱水，分泌物稠厚不易排出，若病人不能有效排痰，极易引起肺部感染。用生理盐水10～20 ml加沐舒坦30 mg行雾化吸入，3～4次/d，每次10～15 min，雾化前吸净痰液，雾化后立即翻身、拍背、吸痰［7，8］。如分泌物黏稠不易咳出时，遵医嘱使用抗生素和支气管解痉剂。气管插管后，上呼吸道对吸入气体的加温和湿化功能大部分丧失，支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱，使呼吸道分泌物滞留，加重气道的阻塞，加重感染，故加温后雾化吸入可降低痰液黏稠度，有利于痰液的排出，减少痰痂的形成，并可减少或避免刺激性咳嗽［9］。卢佩英［10］报道，湿化液一般用无菌蒸馏水或0.45%氯化钠液。若分泌物黏稠，可定时向气管导管内注人2～3 ml无菌气道湿化液(生理盐水200 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶1 200 U)，以达到气道湿化，稀释痰液的目的，另外，湿化液要每天更换1次。

2.3 营养支持 营养不良不仅导致病人机体免疫功能低下，诱发肺部感染，同时加重呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，使机械通气病人撤机困难。

2.3.1 肠内营养支持的护理 管饲饮食前先吸尽痰液，充足气囊，抬高床头呈45°或半卧位，抽吸有胃液后方可喂食。每次鼻饲量150～200 ml，进食后30 min再放平床头或平躺，进食30 min内不能吸痰，以免胃内容物反流致吸入性肺炎［11］。营养液以室温或接近人体温度37℃左右最佳，管饲用的输注管及注射器每天更换1次。严密观察管饲后的胃肠道反应［12］。

2.3.2 肠外营养支持的护理 肠外营养是通过深静脉导管给予营养支持的方式。低热量营养支持对于机械通气病人改善营养状况，提高免疫功能，缩短呼吸机待机时间，均有明显的作用［13］。为了保证机体获得持续的能量供给，营养液需24 h均匀滴入。静脉营养易导致水、电解质平衡紊乱，每天应常规监测血生化指标，以便及时调整营养液的配比，补充各种电解质。

2.4 加强基础护理 管饲病人由于不能从口腔进食水，口腔定植成为机械通气病人发生VAP的重要环节，每天需行口腔护理2～3次，避免口腔感染［14］;每天用生理盐水注射液棉签擦洗鼻腔，昏迷病人用凡士林纱布覆盖双眼，保护角膜。根据病情经常变换体位，每天翻身、拍背3次以上，以利于痰液排出。做好气管切开的护理，及时更换无菌敷料。如病情允许，尽量采取半卧位。

2.5 加强呼吸机通气管路消毒 呼吸机的螺旋管和附件是细菌寄居的重要部位，在连续使用呼吸机过程中，每周必须全部彻底地清洗消毒1次［15］。先用清洁剂浸泡，管道缝隙、粗糙处用毛刷刷完，用自来水冲洗后置于含氯消毒剂(500 mg/L)浸泡，管腔充满消毒液，30min后戴无菌手套捞出，用无菌蒸馏水冲净后置于清洁柜内悬挂晾干保存［16］。湿化罐、雾化器液体每24 h更换灭菌蒸馏水1次，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并及时倾倒，以防倒流。

2.6 积极治疗基础疾病 严密观察病情，积极配合医师进行基础疾病的治疗;胸部外伤病人若出现气道内压力增高、气道阻塞等呼吸障碍时，应警惕肺出血的发生，及时通知医师行纤维支气管镜检查并吸出血凝块［17］。

2.7 加强病区管理 严格管理，保持病房环境洁净。室温为23～26℃，相对湿度为50% ～60%为宜。限制人员流动，进入监护病房要更衣、换鞋、戴口罩、洗手。病房及治疗室用紫外线灯照射，2次/d，每次至少30 min;空气净化消毒机消毒，1 h/d。病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，用含氯消毒液拖地，3次/d，拖把固定使用，用后洗净悬挂晾干备用。用消毒液擦拭桌椅床架，1次/d。病人转出监护病房后，做好终末消毒处理。

总之，机械通气易并发肺部感染，对其原发疾病的治疗和护理造成了干扰，影响病人的预后，故探讨全面、科学而有效的预防机械通气引起的肺部感染护理措施具有重大意义。

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