纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式

李小明 李富娟 林何梅 任洁娜 王卫红 谢思蓉 唐兰蔓 罗珍贞 周享玲 杨 春

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高和饮食谱的改变，糖尿病的发展呈上升趋势，估计全国糖尿病现患人数为2500多万，另有近2000万人空腹血糖受损［1］。受医院功能的限制，医院的专科护理很难给社区居民“六位一体”的服务，特别是慢性病人［2］，只能对疾病的“源尾”阶段进行护理，而能对疾病的“源头”阶段进行护理的社区护理虽然对社区慢性病进行了有效的干预，但又受人力资源、医疗设备等因素的制约，很难给予专科性强的疑难、急、重症及时的救护。为探讨一种既抓“源头”，又抓“源尾”的全程的、连续的护理转诊模式是社区糖尿病护理面临的重要课题，本文就纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式临床现状综述如下。

1 国内外双向转诊护理模式发展现状

1.1 国外的发展现状 在社区护理的发源地英国，社区服务的工作主要由社区护士完成，其中以慢性病及活动受限的疾病为主［3］，其卫生费用明显低于其他发达国家。全科医师是医院服务的“守门人”，每年看全科医师的患者中平均7人只有1人实施双向转诊［4］，其社区护理保健系统的模式大致是由“家庭－初级保健(通科医师)－院外治疗(一般专家)－院内治疗(各种专家)”组成［5］，其规范的社区护理服务模式在慢性病管理方面起着举足轻重的作用。在美国，社区护理的新模式，侧重点主要是以护理合作方式提供直接的专业护理服务，以社区为基础实施和开展服务［6］，新加坡政府主张减少医疗消费，因而70%的住院患者是急诊入院，大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复，社区康复和家庭护理多由护士承担。还建立了护理之家，老年人长托，逐渐形成了医院—社区护理中心—护理之家—全日护理双向转诊的服务网络，比较好地解决了社区慢性病患者的就医护理问题。

1.2 国内发展现状 国内社区卫生服务机构与医院双向转诊模式主要包括以南京、北京、天津市为代表的协议合作模式;以深圳市、大庆市为代表的院办院管模式;以武汉市、唐山为代表的“托管”模式和以利益为导向的松散型模式等4种模式。以CHKD期刊全文数字库作为国内文献的检索数字库进行检索，输入“双向转诊”为检索词输入进行检索，共检出文献160篇，时间从2005年～2010年，结果发现，所有有关“双向转诊”文献均为医疗上的转诊，社区慢性疾病“双向转诊”护理模式无记录。可见，为了保证社区糖尿病患者医疗护理的连续性，做好社区糖尿病的管理，提出纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式填补了社区糖尿病管理的空白。

2 纵向双向转诊的内涵

双向转诊是根据患者病情需要进行的三级医院与社区医院或综合医院与专科医院间的转院诊治过程［7］。双向转诊分为纵向转诊和横向转诊，纵向转诊指上下级医院之间的转诊，横向转诊指同级别的综合医院之间、综合医院与专科医院之间的转诊［8］。本课题所研究的是院办院管下［9，10］，即社区卫生服务机构的经营权和所有权属于综合性医院，医院直接参与社区服务机构的经营管理的纵向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式。

3 社区糖尿病管理双轨互动护理模式

3.1 模式的构建 双轨互动护理模式的构建以北湖安居社区卫生服务站为枢纽，构建综合医院专科护理和社区护理两条轨道共同对社区糖尿病患者进行干预，以纵向转诊为切入点，双轨道为框架，把综合医院、社区卫生服务机构、慢性病患者三个参与主体构成“风车型蜘蛛网式”的互动，进行优势组合，在所构建的网络管理下，使糖尿病患者的管理能做到早预防、早诊断、早治疗及患者对自身疾病的保健，使糖尿病的管理既能抓“源头”，又能抓“源尾”，保证糖尿病护理的持续性、可及性、综合性。

3.2 双轨互动护理模式的内容 双轨道之间互动的内容主要包括:(1)糖尿病患者的“互动”。指双向转诊。(2)护理人员的“互动”。指专科护理社区义诊，会诊和护理技术指导，在卫生服务站开展由专科护士坐诊的糖尿病宣教诊室，全科护士回医院参加专科护理知识培训。(3)护理信息“互动”。指糖尿病患者社区护理信息随纵向转诊单上传医院，医院专科护理信息随转诊单下传回社区卫生服务机构。(4)护理技术互动。(5)护理科研互动。指利用社区糖尿病管理的有利资源合作开展糖尿病综合管理的研究。(6)护理学术“互动”。指定期举办专科护理和全科护理经验交流学习班，交流护理心得，互为老师。(7)设计护理信息双向转诊单。

3.3 双轨互动护理模式实施方法

3.3.1 互动方法 除了按照社区糖尿病管理及“模式”的内容进行纵向双向转诊外，特别要注重糖尿病患者的护理“互动”。在填写双向转诊单的同时，必须认真如实地填写护理信息双向转诊单，配备专用的通信设备，如:手机、小灵通、建立护理信息QQ群，做到患者未到，信息先到，确保护理模式的通道畅通无阻，尽最大的努力减少患者的就医渠道，专科性很强的护理成果或社区护理的特点可以在QQ群里大家共享。定期在社区卫生服务站召开由专科护理专家、社区护理人员、社区糖尿病患者共同参与的经验交流会、健康教育座谈会，让参与“模式”互动的三方互相交流心得，探讨糖尿病管理的经验，巩固所取得的成果。

3.3.2 评测方法 许乐等［11］对1233例出院病人满意度调查分析结果显示，病人的满意度是评价护理终末质量的一个主要指标，并为提高护理水平提供直接依据，实施转诊一周后发放满意度调查表。参考马菲等［12］老年居民对社区卫生服务利用及满意度调查中设计的，适用于双向转诊患者满意度评定的满意度评定表，对纵向双向转诊的患者进行满意度调查评估糖尿病患者对纵向转诊下双轨互动护理模式护理服务的满意度。陈亚娟等［13］快乐生活俱乐部在社区糖尿病管理中的效果评价中证实干预后维持行为改变需要循序渐进的过程，最少需要6个月，应于干预后12个月再进行1次追踪评估。由此可见在纵向双向转诊后的第6、12个月分别进行SF－36量表的评测，从患者躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康等8个维度评估患者的生活质量为最佳时间。王文娟［14］在SF－36量表准确客观糖尿病患者生存质量测量中的应用中已证实SF－36量表在评估糖尿病患者的生活质量。

4 展望

社区糖尿病的管理水平是衡量社区卫生服务水平的标准之一，但我国社区护理起步较晚，沿用的是临床护理的模式［15］。目前社区糖尿病转诊的护理管理还没有一个规范的模式，究其原因与诸多因素有关，如:公众的就医观念、不健全的服务模式、信息不畅通等等。提出纵向双向转诊下社区糖尿病管理双轨互动护理模式，力图畅通可治不可愈的这种慢性病患者的就医渠道，减少就医的盲目性，不仅使患者得到长期连续性照顾，也让糖尿病患者备受关怀，提高患者的满意度。这与刘民等［16］城市社区2型糖尿病双向转诊路径应用的评价研究结果相符，有望提高社区慢性病的管理水平。但这种护理模式毕竟是新生的事物，在实践中有可能存在不足，需要我们在实践的过程中不断的改进，最终构建纵向转诊下社区糖尿病管理完善的护理模式。

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