化疗护理对护士职业危险和防护对策研究

张 玲

化学疗法(简称化疗)是癌症治疗的三大疗法之一。目前，临床应用于化疗的抗癌药物，均有不同程度的毒副作用，动物实验与体外试验结果均已证实很多药物具有致畸、致突变作用［1，2］，长期接触这些药物会对人体组织、细胞产生各种不良的影响［3］。因此，应重视抗癌药物对从事化疗的肿瘤科护士所带来的职业危险，以及减少其职业危害所应采取的相应防护对策。

1 化疗护士的职业危险

1.1 化疗护士接触抗癌药物的主要环节及吸收途径

1.1.1 化疗护士接触化疗药物主要环节 (1)配制化疗药。(2)执行化疗。(3)处理化疗药溢出。(4)处理化疗污染物和病人的排泄物。进行上述工作的量越多，接触化疗药的量就越多，危险性就越大。

1.1.2 抗癌药物进入护士体内的主要途径 (1)皮肤吸收。常见的是在配药时注射器针头松脱导致药液外漏，或是在用溶媒溶解药物时未注意抽出瓶内空气，瓶内压力过高，如遇上针头松脱就会导致药液外溢;处理被污染的器械、病人床单、衣物、排泄物引起皮肤污染;不慎被吸过化疗药的注射器针头或药瓶碎片刮破皮肤等，都会导致皮肤吸收。(2)消化道吸收。上述皮肤污染后未彻底清洗双手就进食，或是在配制和执行化疗时吃东西、嚼口香糖等。(3)呼吸道吸入。配制粉剂化疗药物时药物的飞尘吸入，或不慎打破已配好的化疗药溶液瓶，致工作场所空气污染，药液的烟雾状颗粒从呼吸道吸入。

1.2 抗癌药物对护士的职业危害

1.2.1 皮肤黏膜反应 经常接触化疗药物的护理人员，难免会有药物喷落于皮肤之上，造成局部皮肤的刺激症状，如红斑、水疮、溃疡等，甚至会造成过敏。这类药物主要有:氮芥、阿霉素、博莱毒素、顺铂、氮烯咪胺、柔红霉素、长春碱类。如果将化疗药物吸入，则可引起头晕、头痛、恶心。频繁接触药物偶尔还可出现脱发症状。

1.2.2 远期毒性作用 表现在两个方面:(1)对女性生殖系统的影响。接触化疗药物的妇女可引起畸胎、异位妊娠和流产。有研究发现［4］，有流产史的妇女中，怀孕头3个月接触化疗药的发生率比没有接触者高出2倍，且可致胎儿心脏缺陷、唇裂、腭裂;妊娠中后期接触化疗药可致流产或胎儿发育迟缓、中枢神经系统损害和各类血细胞减少。接触化疗药物者中月经不调者显著增加。调查显示［5］，30～39岁者发病率30.4%，40～45岁者31.6%。(2)对人体组织、细胞产生不良影响。徐世杰等［6］、张连珍等［7］研究结果表明，接触抗癌药物的护士外周血淋巴细胞染色体交换、染色体畸变率和微核细胞率明显增高，并且随工龄增加染色体畸变率相应增高，表明染色体畸变率与接触剂量间存在着剂量反应关系。杨东平等［8］、薛岚等［9］的研究结果显示，接触抗癌药物的肿瘤科护士外周血淋巴细胞的DNA均有不同程度的损伤。现已证实，很多抗癌药物尤其是烷化剂和亚硝脲类药物，有明显的致癌作用。陈运贤等［10］报道，部分接触化疗药物的医务人员，在若干年后有可能发生与化疗药物相关的恶性肿瘤，主要为急性白血病。

2 化疗护士职业防护现状

2.1 防护设施匮乏，管理模式滞后 目前国外为加强化疗防护，广泛使用了层流生物安全柜(BSC)。在我国，化疗防护现状与国际发达水平相差甚远，主要体现在化疗药物使用管理模式滞后与化疗防护设施匮乏。如，对化疗药物的危害认识不足，重视不够，防护条件差，没有专门的化疗药配置间，配药间无排风、抽风设备。毛秀英等［11］对167家医院的调查结果显示，仅有22家医院为护士装备了BSC;105家医院没有为护士装备任何防护设施，占62.87%;40家医院装备了不具备防护功能的超净台，因台内正压，操作中会将含有毒性微粒的气溶胶或气雾直接吹向操作者，因而加速了职业暴露。石开发［12］对10家医院的调查结果显示，只有7家医院配有护目镜，2家医院配备了垂直气流生物安全柜，1家医院建立了化疗药物配制中心。朱晓红等［13］对北京5家综合医院的140人临床护士调查结果显示，仅3.6%的护士在专用治疗室配制化疗药物，其余均在普通治疗室进行;仅有0.9%的化疗药配制室有通风设备。王秋枫［14］的研究表明，配药室未使用BSC时，空气中的抗癌药物的浓度达510 μg/m3。

2.2 对化疗药物的危害认识不足，自我防护意识较差 许多国家职业防护机构和卫生管理部门制定的《执行静脉抗肿瘤药物治疗人员操作规定》中明确规定:操作时要穿防护服，戴口罩、手套、目镜，有条件的戴面罩……而我国目前尚无有关规定［11］。我国职业性接触化疗药物的护士较多，多未受过岗前专业化培训，防护观念淡漠。朱晓红等［13］对北京5家综合医院的140人临床护士调查结果表明，72.5%的护士未接受过化疗防护的任何培训;溶解化疗药物时有78人只戴口罩无其他防护，占56.5%;仅有9人穿隔离衣，防护帽仅为燕尾帽，均未戴防护目镜;有123人戴的是乳胶手套;65.2%的人认为接触化疗病人的排泄物无必要防护;甚至有24人对接触化疗药物所产生的危害还模棱两可，占17.4%。徐波［15］对110人护士的调查结果表明，配制化疗药物时穿隔离衣的占20.91%，戴防护镜的占 8.18%。

2.3 不能正确使用防护用具 毛秀英等［11］对167家医院的调查结果表明，在化疗药物操作中，带手套者占81.43%，而正确带手套者仅占9.58%，许多护士知道要戴手套，但不知如何戴(乳胶手套防渗透功能差，而聚乙烯手套具有防渗透功能，但由于聚乙烯手套比较薄，在使用过程中容易破损且不易于精细操作，正确的方法是在聚乙烯手套外，再套1层乳胶手套);调查还显示，仅有1家医院的层流室护士穿无纤维防渗透的隔离衣，是合格的，其余均为棉布制成的隔离衣，渗透性强，不符合防护要求;还有62.28%家医院护士操作时没有穿隔离衣。很多基层单位护士在配备化疗药物时，因觉得穿防护衣、戴手套很麻烦，又不方便，特别是所需配备的化疗药物不多时，不愿穿戴防护衣、手套，这种做法只会增加化疗药物侵入机体的机会。

2.4 化疗废弃物管理不善 美国医院药师协会与世界卫生组织出版的《卫生保健废弃物的安全处理》资料中［16，17］，对抗肿瘤药物的废弃物的管理有明确规定，要求与其他垃圾分开管理，要存放在有特别标记的厚塑料袋或防漏容器中，使用中容器要加盖。而不少单位仅用很薄的普通塑料袋作为收集容器，塑料袋极易被破碎的玻璃等锐器物划破，并且敞口容器可使药液播散在空气中。这不仅污染了工作环境，也对医护人员的健康造成潜在危害。

3 化疗护士的职业防护对策

3.1 完善防护设施，提供有利于健康的工作环境 目前，国际上较通用的药物使用管理模式是科学的集中式管理，即由经过培训的专业人员在防护设备齐全的配液中心负责化疗药物的配制和供应。既能保证配制药液的质量、节省人力和设备，也最大限度地限制抗肿瘤药物的接触人群和空间，有利于职业安全和环境保护。我国卫生部印发的《医疗机构药事管理暂行规定》要求，医疗机构要根据临床需要逐步建立肿瘤药物配制中心，实行集中式管理。为保证操作人员的职业安全，要求配制所有化疗药剂需在垂直层流生物安全柜(biological safelycabinet，BSC)内进行。由于操作中柜内形成负压状循环气体，不会将沾染化疗药物的空气吹向操作者，既保证了操作区域的洁净度，又避免了操作人员受到伤害，可以提供双方面的保护。

3.2 进行岗前知识培训，强化安全防护教育 美国健康监护联合委员会(JCA－HO)对参加肿瘤治疗工作的医、药、护等有关人员提出要求，即进行岗前系统知识培训，包括:肿瘤药物资料的详细介绍，如FDA(美国食品与药物管理局)批准的药品说明书和使用情况、注意事项、副作用、剂量限制、输注方式、成人与儿童剂量、单药与联合用药剂量以及各种肿瘤治疗信息、重要药品知识、特殊药品剂量使用表等，通过系统学习，取得相当于“上岗证”的合格证书后方能从事肿瘤治疗工作。贾晓燕等［18］对32人肿瘤科职业接触化疗药物护士进行防护干预的效果表明，干预后职业接触抗肿瘤药物的护士白细胞减少、脱发、月经异常等临床副反应发生率下降了56.6%;对化疗防护不当所致后果知晓率提高了53.12%，定期健康体检达到了100%。说明干预对化疗防护知识的普及、增强防护意识、转变不良操作行为是有效的。所以，在我国也应该进行类似的培训，护士应熟悉化疗药物的分类、作用原理、毒副作用，获得相关证书后方可上岗。

3.3 提高护理技术管理水平，防止职业暴露的发生 利用各种会议、查访、讲座、质量分析会，进行职业安全教育，增强护理人员的全面防护意识，使他们在规范操作中，熟练使用个人防护用品，严格遵守职业安全制度，积极防止职业暴露的发生。如配制化疗药剂时要穿着防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发及耳朵，戴双层口罩、护目镜及双层手套:外层为无粉乳胶手套，内层为PE手套。一旦手套破损立即更换，以保持有效的防护效果［19］。护理行为中强化操作防护要点，在使用安瓿装的化疗药物时，应用无菌纱布包裹打开，以防药液溅出，或安瓿划破手套甚至划破手指，使溅出的药液经手套裂口沾到手指上，甚至从手指的伤口直接进入体内;对于冷冻真空干燥粉末，应小心地注入溶解剂，勿使粉末溅出;自小瓶内抽取药液时，应注意防止瓶内压力过高，造成药液外溢;推排注射器中的空气时应将针头埋于无菌纱布中轻轻朝上推排;在患者床边给药时最好应避免针头与注射器之间的泄露;同时，宜应用粗针头，使药液流速加快，减低注射器内压力;如果发生溢漏，应立即用大量生理盐水或清水局部冲洗。在发生职业暴露后指导他们正确及时处理，如药物一旦破碎或溢出，应穿好连体工作服戴双层手套、口罩和护目镜，药液用吸收性强的纱布擦、吸;粉剂用湿纱布覆盖后再将其清除;玻璃碎片应用专用的工具拾起放入防刺的容器中;药物污染的地方用清洁剂反复清洁3遍，再用清水冲洗。所有使用过的物品均放入密闭的双层塑料口袋中并封口，再丢入医用垃圾袋中统一焚烧。

3.4 环境因素和作业风险评估 在肿瘤科提供化疗服务时，要将管理要求和运行标准融为一体，认真进行环境因素和作业风险的评估。如在执行静脉抗肿瘤药物治疗前，先进行环境因素和作业冈险评价，护士衣帽整洁，穿防护工作服，戴口罩、手套、目镜。严格执行化疗药物使用技术操作规程。治疗完毕，将污染的用品一律清点，并由专门人员处理并登记，以利追寻查证，强调过程管理和环节质量。

3.5 加强发生职业暴露后的支持系统建设 对经常接触化疗药的医护人员应建立健康档案，定期进行健康检查。护士在怀孕及哺乳期间应调离工作岗位，避免与抗肿瘤药物接触。在岗位安排上应采取轮换方法，以便将抗肿瘤药物的接触量减少到最低限度。当护理人员发生职业暴露时，护士之间应相互支持，护理管理者应关心受伤害护士，以减轻护士不良情绪反应。同时呼吁全社会都应关心和支持从事化疗的医务人员，为其创造一安全健康的工作环境。

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