极低出生体重早产儿肠道内喂养新进展

刘晓娜 周春风

极低出生体重早产儿(VLBW)是指出生体重在1000～1499 g之间的早产儿［1］。由于VLBW各器官形态和生理功能发育不够成熟，生活能力差，胃肠动力发育不成熟，通常需要鼻饲;同时，其生长发育快，营养需求量高，正确合理的喂养是提高VLBW存活率和生存质量的关键，也是长期探索的问题。本文对近年来VLBW肠道内喂养的一些常见问题的研究进展综述如下。

1 开始经胃肠道喂养的时间

对VLBW开始喂养的时间一直有争论。但研究表明，早期微量喂养可促进胃肠机能的启动、激素的形成、消化酶的分泌［2］。临床实践证明，肠蠕动开始和胎粪排出是开始喂养的指征。大多数早产儿出生后24 h出现肠鸣音，VLBW在病情稳定的情况下，一般于生后3 d内开始第1次喂养。

2 乳类的选择

2.1 母乳 一般情况下，与足月母乳相比，早产母乳较足月母乳蛋白质含量高、乳糖低、脂肪低、矿物质中纳、锌含量高，免疫活性物质高，牛磺酸和多不饱和脂肪酸更丰富［3］。其肿瘤坏死因子、IgA、SlgA及溶菌酶等免疫物质较足月母乳含量高［4］。大量的乳铁蛋白补偿了早产儿的先天不足，保护早产儿免受感染，避免坏死性小肠结肠炎的发生，有利于患儿的康复［5］。母乳较易消化，其中的蛋白质和脂肪较易吸收，而且还能减轻早产儿的肾脏负担［6］。VLBW 应积极进行母乳喂养，这对于早日过度到全胃肠道营养，减少喂养不耐受发生率，缩短住院天数，降低酸中毒发生率均有积极作用［7］。

2.2 早产儿配方奶粉 早产儿配方奶粉的设计至今仍在不断地研究和改进中。其特点为乳糖含量比足月配方奶粉低，而蛋白质、甘油三酯、维生素、钙、磷、微量元素含量比足月配方奶粉高［8］。其不足是缺乏长链多价不饱和脂肪酸和免疫成分，且高蛋白含量易导致高氨基酸血症、代谢性酸中毒、坏死性小肠结肠炎等［9］。陈玉瑛等［10］研究表明使用早产儿配方奶粉，VLBW体重增加有较大优势。一般认为，早产儿配方奶粉喂养应持续至体重﹥2000 g后可转用足月配方奶粉。最新观点认为，若经济条件许可，早产儿可使用早产儿配方奶粉至4～5 kg后转用足月配方奶粉。

3 喂养的方法

VLBW由于吸吮、吞咽不协调，一般早期采用胃管喂养。因经鼻胃管喂养使通气减少，气道阻力和呼吸功增加，易引起早产儿周期性呼吸和呼吸暂停的发生，同时长期留置鼻胃管增加VLBW的不舒适性，对神经系统的发育产生潜在的不良影响［11］。因而经口胃管喂养优于经鼻胃管喂养。

3.1 持续胃管滴入 适用于反应能力差，无吞咽吸吮，胃返流的低出生体重早产儿。即用20 ml注射器按需要量取奶汁，放置在输液泵上，通过连接导管接入胃管，以1～5 ml/h的速度将全天的奶量持续、缓慢注入胃内，能使奶液持续吸收，减少胃潴留及奶液反流的发生。叶永青报道［12］，持续胃管喂养的胃食道反流率为3.9%，而间歇胃管喂养胃食道反流发生率高达20%。这说明早产儿胃食道反流率与鼻饲方式有关。王亚苹［13］观察发现，持续鼻饲喂养出现喂养不耐受降低，更适合VLBW早期微量喂养，持续喂养可摄取更多的能量，但可导致营养物质吸附管壁，并增加细菌污染的机会。同时，可伴有较多的喂养并发症，且达到全胃肠道喂养的时间较间歇喂养慢，并不常规用于极低出生体重早产儿的肠道内喂养方式。

3.2 间断胃管注入 间断喂养操作简便，每3～4 h喂养1次，每次持续15 min，这种方法能较好地诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进胃肠道功能成熟［14］。其副作用是注入奶汁后引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症［15］。

3.3 近来有人提出间断喂养和持续喂养交替使用更有益处［16］。即2 h持续喂养，停2 h，如此反复交替，可达到较好地体重增长，且还提供对激素释放的足够刺激，促进胃排空，符合VLBW生理特点，有利于VLBW的生长发育和胃功能完善，优于单纯的持续或间断鼻饲喂养［17］。

3.4 早期微量喂养 所谓早期微量喂养:即对于VLBW在生后24 h给予持续胃管喂养，奶量从0.1 ml/kg开始，速度为1 ml·kg－1·h－1。近年的研究表明，早期微量喂养对 VLBW生长发育有较好地促进作用，与吸入性肺炎、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎的发病率无明显相关。陈宏香等［18］对VLBW进行早期微量胃肠喂养，选择在出生72 h内开始胃肠道内喂养，效果较好，出生72 h内喂养并没有增加并发坏死性小肠结肠炎的危险，也没有使原发病病情加重。胎龄＞28周婴儿的消化酶系统已成熟，足以容许消化吸收适量的蛋白质和碳水化合物。而对脂肪的吸收较差，主要由于胆盐分泌不足。有研究表明［19］，早期微量喂养可增加患儿肠道组织细胞的发育，提高胃肠黏膜酶的分泌和活性;兴奋迷走神经刺激胃窦G细胞释放胃动素、胃泌素，促进胃肠动力及胃酶分泌，有助胃肠组织结构完整及消化功能成熟。早期接受肠道喂养的早产儿较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮质血症及发热，也使早产儿骨质疏松症的发病率明显降低，这与贾金荣等［20］的研究结果一致。亢安娜等［21］研究表明，早产儿早期微量喂养并不会增加胃肠喂养不耐受，反之，早期微量的食物刺激胃肠道，会防止肠道粘膜萎缩，增加喂养的耐受性，并能较快而安全地过渡到全胃肠道营养。

3.5 非营养性吸吮 不能经口喂养的早产儿，在每次鼻饲喂奶前15 min用无孔奶嘴刺激患儿吸吮，即给予安抚奶嘴。它在不增加能量摄入的情况下，接受吸吮的生理性刺激，促进吸吮行为的成熟，并可通过刺激口腔末梢神经纤维而使迷走神经激活，促进早产儿胃肠激素如胃泌素和生长激素的分泌，使胃酸分泌，胃动力成熟，加快胃排空，缩短胃肠道转运时间、增加体重、更快地从胃管喂养过渡到经口喂养。沈汉玲［22］研究发现，早期微量喂养和非营养性吸吮均有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟，能提高胃肠激素水平。赵桂荣等［23］研究，非营养性吸吮有助于肠外营养向肠内营养过渡，早产儿胃肠动力的发育落后于消化和吸收功能，非营养性吸吮能够加快胃排空，减少胃食管返流的发生，对胃肠动力的发育具有促进作用，有助于VLBW生后肠道营养的建立。

［1］金汉珍，黄德珉，官希吉主编.实用新生儿学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:200－201.

［2］王慧娟.极低体重早产儿肠道喂养技术的研究进展［J］.中国现代医生，2007，45(13):156.

［3］王丹华.早产儿的营养问题［J］.实用儿科临床杂志，2003，18(4):246－249.

［4］付雯萍.初乳中免疫活性细胞及INF－α的测量研究［J］.中华围产医学杂志，2000，3(3):169 －171.

［5］毛永玲.疾病儿、早产儿与母乳喂养［J］.职业与健康，2001，4(7):117.

［6］刘瑞霞，许 健.早产儿的营养与喂养［J］.中华围产医学杂志，1999，2(4):261.

［7］刘克战，冀 勇.极低出生体重儿母乳喂养与配方乳喂养的比较［J］.中国儿科杂志，2007，22(5):268 －269.

［8］邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养［J］.中国实用儿科杂志，2000，15(12):716 －718.

［9］李彦敏.早产儿喂养新进展［J］.河北医药，2002，24(11):872－874.

［10］陈玉瑛，刘顺英.早产儿配方奶粉对早产/低出生体重儿体重的影响［J］.实用临床医药杂志，2011，15(2):77 －79.

［11］樊 杰.早产儿的发育支持护理［J］.中华护理杂志，2004，39(10):779－780.

［12］叶永青.早产儿鼻饲方法与胃食道返流关系的探讨［J］.当代护士，2005，9:30.

［13］张春梅.极低出生体重儿早期肠内喂养的护理进展［J］.医学理论与实践，2011，1(24):34 －36.

［14］刑佑敏，张贵萍，彦灭利.重危早产儿早期间歇胃管喂养的临床观察［J］.中国当代儿科杂志，2003，3(6):683 －684.

［15］席竹叶，赵 青.极低出生体重早产儿经鼻间歇胃管喂养及持续性喂养的临床观察［J］.医护论坛，2010，12(17):175 －176.

［16］何振娟.早产儿经肠道喂养对策［J］.中国实用儿科杂志，2008，10(23):729 －732.

［17］韩 静，周 翔，王 强，等.三种鼻饲喂养方式在极低出生体重早产儿肠道内营养的应用研究［J］.中国新生儿科杂志，2007，22(4):204 －206.

［18］陈宏香，林日亮，温伟珍.极低出生体重儿早期微量胃肠道喂养的临床效果分析［J］.中华围产医学杂志，2005，8(2):131－132.

［19］赵 宇，祁俊明，丁国芳.极低体重儿早期喂养的临床观察［J］.临床儿科杂志，2007，22(3):193 －197.

［20］贾金荣，黄秀丽，李俭庆.早产儿早期微量喂养的临床效果观察［J］.海南医学，2009，20(10):68 －69.

［21］亢安娜，钟小兰.早产低体重儿早期微量肠道喂养的临床观察［J］.2009，23(2):58 －59.

［22］沈汉玲.早产儿早期微量喂养81例［J］.实用儿科临床杂志，2006，21(22):1596 －1597.

［23］赵桂荣，林凤玲，郭淑春，等.非营养性吸吮在早产儿喂养中的应用观察［J］.中国实用护理杂志，2004，19(1):14 －15.