1例自发性蛛网膜下腔出血伴急性脑积水患者的护理

武 燕 陈玉玲 夏俊灯

颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成蛛网膜下腔出血(SAH)。自发性SAH的原因有51% ～80%是由于动脉瘤破裂引起，动脉瘤破裂后约1/3的患者发生脑积水，可发生于破裂后的急性期或慢性期，急性期脑积水发生于出血后的短期内，是由于出血破入脑室系统或基底池阻塞了脑脊液通路所致。同时，血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔，也可使脑脊液的吸收发生急性堵塞。急性脑积水使病情发生急骤恶化，引起意识障碍，可导致死亡[1]。及时诊断并合理的治疗是改善患者预后的关键。我科于2010年4月10日收治1例自发性蛛网膜下腔出血伴急性脑积水的患者，经紧急救治后行脑血管造影检查，并行右侧小脑上动脉末梢型动脉瘤栓塞术，患者预后良好。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，70岁，教师。因“突发头痛、头晕伴呕吐2 d”入院，外院查头颅CT示:蛛网膜下腔出血，于2010年4月10日晚收住我科，查体:T 37℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 162/91 mmHg。神志清，精神萎靡，SpO297%。4月11日清晨出现神志不清，意识障碍进行性加重，查头颅CT示:蛛网膜下腔出血，脑积水。随即急诊行“双侧侧脑室外引流术”，手术顺利，术后神志转清，精神差，烦躁，双侧瞳孔直径约3.0 mm，等大等圆，对光反射迟钝，于4月12日下午行全脑血管造影检查和右侧小脑上动脉末梢型动脉瘤栓塞术，手术顺利，术后给予严密监测生命体征，观察病情，患者血压高，给予硝普钠泵入和口服降压药联合降压。保证脑室引流管在位通畅，及时倾倒引流液，严格无菌操作。4月14日抬高脑室引流瓶，4月15日给予暂行夹闭脑室引流管，严密观察病情，4月16日患者出现意识恍惚，复查头颅CT示:脑室扩张，患者出现低热，改行腰大池持续引流，拔除脑室引流管，并积极抗感染治疗，患者发热症状控制，神志清楚，经腰穿引流6 d后复查头颅CT无明显脑积水及脑缺血改变，给予抬高腰大池持续引流管后并夹闭，意识无变化，无发热，4月25日拔除腰大池引流管，5月2日康复出院。经出院后随访，患者现生活基本自理，血压控制理想。

2 护理

2.1 生命体征的监测与护理 入院后立即将患者安置于监护室，绝对卧床休息，监护仪严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度并记录。持续氧气吸入，氧流量为3 L/min，患者入院时血压为162/91 mmHg，给予硝苯地平片口服，术后血压高，口服药控制不理想，出现高血压危象，及时给予硝普钠静脉泵入效果佳[2]。

2.2 病情的观察与护理 动脉瘤性SAH的典型临床表现是突然发作的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，随后有短暂的意识丧失，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激症[1]。研究表明，SAH患者致死的因素包括入院查体时意识障碍及其严重程度、再出血和高血压史，且具备项目越多者越易死亡。对于动脉瘤性SAH而言，如果没有造成患者急性死亡，那么患者随时面临的是动脉瘤二次破裂和已经留在蛛网膜下腔的积血在颅内导致的一系列病理变化，严重威胁患者的生命。护士应认真观察患者的意识、四肢肌力、生命体征等，如有异常及时反馈给医师，以协助早期诊断和治疗。该患者入院后出现烦躁不安，神志不清，及时汇报医师行CT检查，进一步进行对症治疗和手术治疗。

2.3 引流管的护理 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后可发生急性或慢性脑积水[3]。这种类型的脑积水主要是由于SAH后脑脊液(cerebro－spinal fluid，CSF)分泌过多或吸收障碍而导致CSF循环受阻，是脑动脉瘤破裂的常见并发症之一，可严重影响患者预后[4]。脑积水处理方法主要有脑室外引流、腰大池持续引流和脑室－腹腔分流等，脑室外引流主要针对急性脑积水，有时可明显改善病情和预后。

腰大池持续引流及脑室外引流需要注意以下几方面:(1)密切观察病情，如生命体征、意识等，及时反复行头颅CT检查。(2)腰穿或置管前务必测量颅内压情况。(3)注意引流瓶高度一般在两耳连线上150～180 mm，引流量约100～150 ml/d。(4)持续引流时间不宜超过14 d，最好不超过10 d，拔管前适当抬高引流瓶高度减少引流量，部分患者在拔管后出现颅内压增高症状，可以通过间断行腰穿释放脑脊液和/或适当脱水治疗，缓慢过渡到新的脑脊液平衡水平[5]。(5)密切观察脑脊液的颜色、量、性状，及时倾倒引流液，严格无菌操作。

2.4 硝普钠的特殊护理 硝普钠对动、静脉都有直接扩血管的作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，是近年来公认的最有效降压药物之一，应用得当疗效可靠而稳定，静脉滴注立即显效，停药后其作用即刻消失，对阻力血管和容量血管均有扩张作用，故能降低心脏前后负荷和改善左心室功能。它并不引起心率和心排血量增加，一般常作为治疗高血压急症的首选药物之一[6]。

2.4.1 新鲜配置，避光使用 硝普钠水溶液稳定性差，配制后放置时间长会导致药物效价降低，应现配现用，溶液使用期限一般为4～6 h，定时更换。硝普钠水溶液在光照下会加速分解，产生有毒的氢氰酸和普鲁士蓝，使用时加用避光袋包裹输液瓶(袋)和输液器。新鲜溶液为淡棕色，如颜色变蓝则提示不能使用，立即予以更换。

2.4.2 专管输注 硝普钠只能用5%葡萄糖配置，且不能与其他药物配伍，患者有高血压史，术后血压高，需持续使用，故选择粗、直的浅静脉或深静脉单独输入。

2.4.3 使用微量泵，严格控制输注速度 硝普钠降压作用快而强，一般以 0.5 ～10 μg·kg－1·min－1，平均静滴速度 3 μg·kg－1·min－1，临床以每分钟5滴起，根据血压逐渐增加速度[7]，直至达到血压目标值。也有学者建议开始静脉滴注时，硝普钠剂量为20 μg/min，根据血压测量值缓慢递增，可用至 100 μg/min[8]。

2.4.4 密切观察，防止不良反应 在输液瓶(袋)旁悬挂限速警示标识，提高警惕，防止输液泵故障时输注过快造成血压快速下降。密切观察患者血压变化及是否有硝普钠的副作用，如恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用[7]。硝普钠在红细胞内代谢，释放出氰化物，进一步在肝脏代谢为硫氰酸盐，经尿排出。硫氰酸盐中毒表现为虚弱、皮疹、耳鸣、乳酸中毒、视力模糊、癫痫发作和精神错乱等。氰化物中毒最早表现为代谢性酸中毒。患者若出现烦躁、嗜睡、精神错乱等症状，应怀疑中毒立即停药、汇报医师。

2.5 介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的护理重点 术前重视预防动脉瘤再次破裂出血;术后严密观察病情，加强穿刺部位及并发症的观察，常规使用尼莫地平注射液、法舒地尔注射液减轻缓解脑血管痉挛，使患者顺利度过围手术期。

3 小结

自发性蛛网膜下腔出血是指非外伤所致的蛛网膜下腔出血。急性SAH是指发病3 d内，最常见的出血原因为脑动脉瘤破裂，占51%～80%。积极处理SAH引起的并发症并早期对破裂颅内动脉瘤行栓塞治疗有降低再出血率及死亡率的优点。我们通过严密的病情观察，及时发现患者的异常情况，医护紧密配合，制定及时有效的检查、治疗和护理计划，最后，经过积极的抢救，成功地给患者实施了手术。患者术后恢复良好。

[1]刘承基主编.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社，2000:9，22.

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[5]张庆荣，张 鑫，史继新.腰大池持续引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的影响[J].中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(4):170 －171.

[6]尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2008:164－169.

[7]胡亚亚，陈永红，苏凌阳.应用硝普钠治疗主动脉夹层的临床观察与护理[J].中国社区医师，2008，20(10):172.

[8]张永梅，刘宝贤，李希玲.急性主动脉夹层内科护理探讨[J].中华现代护理学杂志，2008，5(3):220 －221.