中国地方政府公共卫生支出行为实证分析

张荣林，钱 雨，刘松松

（山东大学，山东 济南 250100）

一、引 言

作为公共财政体制下主要公共物品之一的公共卫生服务能否满足社会成员的基本医疗卫生需要显得尤其重要。国外多数学者主要从财政支出结构和支出规模这一视角来研究财政卫生支出的有关问题，研究的重点集中在从公众需求、财政分权等方面探索政府卫生支出的有关规律。Tanzi和Schuknecht（2000）认为：工业化国家快速城市化在促进税收的增长的同时，也导致社会成员对公共支出需求的大幅增加[1]；Fatas和Rose（2001）认为：人均国民收入水平、抚养人口比例、经济对外开放程度等与财政支出规模有着较强正相关性；Oates（1985）研究成果表明：将收入水平作为控制变量且不变的条件下，财政支出规模与财政分权程度之间没有必然的因果关系，若不控制收入水平这一变量，二者在统计上存在很强的负相关性[2]；Gerdtham（1991）研究认为：发展中国家实际GDP水平与实际卫生支出之间具有很强的正相性，单位GDP的变化可以在很大程度上解释卫生支出的变化[3]；Roseveare（1996）认为：随着医疗水平的提升、人口老龄化日益严重，造成公共医疗卫生支出压力进一步增大。

改善居民卫生医疗健康状况始终我国构建和谐社会的核心内容、也是是社会关注的民生问题。尽管中央政府通过转移支付制度加大了对中西部地区的卫生投人、地区间公共卫生服务均等化的差异有所缓解，“看病难、看病贵”的现象依然存在。国内越来越多的学者对上述问题进行了研究，关注的重点也出现了新的变化：由研究财政能力与政府支出动机的关系转向了研究财政分权体制下各级政府公共卫生支出的能力与支付意愿。王晓洁（2009）通过对东、中、西进行比较考察了财政公共卫生支出的差异状况和影响因素，其研究结果表明：财政转移支付力度和经济实力对财政公共卫生支出具有较大的影响[4]；吕炜、王伟同（2008）通过对2002-2006年的省际面板数据进行实证研究表明：经济增长、老龄化程度等和人均公共卫生支出之间的正相关关系比较显著[5]；吕炜和单双（2009）则选择全国21个代表省市运用1997-2006年的数据实证研究了政府规模和卫生服务水平的关系，发现二者存在正相关性[6]；李婉（2007）通过1995-2004年的数据实证研究了卫生支出与财政分权程度的关系，研究结论是：地方政府因财政分权而更加热衷于财政的经济建设支出，公共卫生支出随着财政分权程度的加深反而会降低[7]；陈共、王俊（2007）认为我国的财政分权是导致公共卫生水平地区差异扩大的重要诱因；刘育红、李忠民（2011）选择陕西省为研究对象分析了该省公共卫生支出与公共卫生均等化的状况，其研究结论是：陕西省公共卫生均等化水平呈上升趋势，区域之间、城乡之间不均等程度在下降，区域—城乡内部不均等现象则日益严重[8]。

通过对上述文献研究发现，已有成果仍存在以下三方面问题：第一，多数学者主要通过单因素分析法研究人口状况、财政状况等与财政公共卫生支出的关系。因为诸多变量之间可能因相互影响而具有一定的相关性，单因素分析法及条件在现实当中很难得以满足。因此，应该建立包括其他重要解释变量的多元回归模型来研究财政公共卫生支出问题；第二，以有成果相对缺乏横向比较和动态性的有机结合。在不同阶段和不同地区，财政公共卫生支出影响因素的作用及程度是不断变化的。因此，应从动态视角考察各因素在不同地区、不同阶段影响财政公共卫生支出的效应；第三，基于财政分权视角研究我国地方政府公共卫生支出行为的成果非常少。当前有关经济发展水平、政府规模、人口状况、城市化进程等因素与公共卫生支出的实证研究相对滞后。1994年我国实施的分税制改革对各级政府的财政支出行为产生了重要影响。因此，在考虑财政分权的基础上研究影响地方财政公共卫生支出行为的因素具有一定合理性。本文将通过多因素模型实证研究我国经济发展水平、人口结构、人口规模、城市化程度、财政分权程度、政府机构及政府人员膨胀程度与地方财政公共卫生支出的关系，并给出相应的政策建议。

二、我国地方财政公共卫生支出的状况分析

本文所指的公共卫生支出界定为财政在卫生领域的财政支出，包括基本的医疗支出和公共卫生支出。我国中央政府于1997年就提出：各级政府对卫生领域的投入应该随经济的不断发展而逐年增加，且增加力度不能低于财政的支出增长幅度。但从总体上看我国财政用于卫生的支出水平仍然偏低。我国用于公共卫生的支出尽管从2000年的709.52亿元上升到2010年的4804.18亿元（卫生支出增长了6倍多，详情见表1），但政府真正重视卫生方面的投入始于SARS爆发，自2003年政府用于卫生支出的预算开始逐渐地与财政支出增长状况相协调。从卫生总的费用占GDP的比重看，直到2009年我国总的卫生费用占GDP的比重才完成1997年中央和国务院要求的在20世纪末全社会的卫生费用总量占国内生产总值的5%的目标水平。早在20世纪90年代，奥地利、德国、法国、挪威、意大利、荷兰等国家的医疗卫生支出水平占GDP的比重就高于8%，美国与加拿大则高达10%以上，比重最低的爱尔兰也处于7.1%的水平。

表1 政府卫生预算支出及卫生费用总量的变化情况

20世纪90年代后，我国逐步确立了建立市场经济制度的改革目标，医疗卫生制度改革也逐渐地向市场化过渡：由与计划经济体制相适应的劳保医疗制度和公费医疗制度逐步过渡到由城乡居民主要负担医疗支出的制度。根据图1可以看出：从1995年至2010年，我国财政的卫生预算支出占全部卫生支出的比重于2007年才刚刚突破20%的水平，2010年仅为22.77%。因此，政府在经济转轨期间对卫生方面的支持力度始终不强，而由个人负担的比例则始终处于比较高的水平，2001年最高时曾经达到59.97%的水平。澳大利亚、瑞典、比利时等国在1992年时的个人的支出所占比例均没有超过15%，个别国家则更低，如在挪威，个人所承担的比例仅占到5.2%的水平。在美国，个人所承担的比例较高的（个人所承担的比例达到54%）。我国居民则负担了大部分卫生费用，另外加上市场化导致的收入贫富差距逐渐拉大以及受利益驱动的乱开处方和乱收费现象日趋普遍，使得中低收入阶层普遍面临看病贵、看病难问题。而财政用于卫生方面的投入过低（根据《中国统计年鉴2011》，自2000年-2010年，我国的卫生机构数从1034229个减少到936727个）更是加剧了看病贵、看病难的程度。

由此可知，我国政府在公共卫生领域的投入严重不足、政府“缺位”现象比较严重。因此，今后各级财政必须要在公共卫生领域进行更大的投入才能真正的解决关系到人民群众切身利益的现实问题。

三、我国各省公共卫生支出影响因素的实证分析

（一）公共卫生支出及影响变量的选取

本文将公共卫生支出情况作为被解释变量，以经济发展状况、人口规模、人口结构、城镇化程度、财政分权程度、政府机构及人员膨胀程度为解释变量，来研究影响我国公共卫生支出的影响因素及效应。

图1 卫生费用构成比例

（1）公共卫生支出情况作为被解释变量（记为HEAEXP），采用公共卫生支出占财政支出的比重来衡量财政用于公共卫生的部分。

（2）经济发展水平（LNPGDP）用各省、直辖市、自治区的人均GDP来反映，在此以其自然对数来替代经济发展状况。

（3）以各省、自治区和直辖市的人口总量来反映人口规模（LNPO），以其自然对数替代。

（4）人口结构指标（POPS）以各省、自治区和直辖市的0岁至14岁及超过65岁的人口数与15岁至64岁之间的人口数量比来描述人口结构，就是以用抚养比用以反映人口结构。

（5）城镇化程度（URBAN）以各省、自治区和直辖市城镇人口数量与总人口数量之比来描述城镇化的程度（2004年在城镇人口的数据缺失情况下使用了非农业人口数据来替代）。

（6）政府机构和人员膨胀的程度（INF）以各省、自治区和直辖市行政管理费用支出和财政支出的比值来衡量政府机构和人员膨胀的程度（2007年至2010年在行政管理费用缺失的情况下用一般公共服务支出来代替）。

（7）财政的分权程度（FISD）指标。关于财政分权的程度衡量方法较多：广义角度看，财政分权的本质是上级财政向下级下放的财政权力，财政的分权程度可以用下级拥有的财政权力的大小来衡量，如Davoodi（1999）运用地方自有收入占地方总收入的比重去衡量财政的分权程度，Eble（2002）在已有的研究基础上添加了非税的自治程度用以衡量财政的分权程度，张晏、龚六堂（2005）认为对转移支付与预算外资金不同的处理方式可能能够反映我国地方财政事实上的分权程度。本文将采取非税的自治程度去衡量财政的分权指标（FISD）：

FISD=各省、自治区、直辖市的非税财政收入/各省、自治区、直辖市实际财政收入

需要解释的是：非税收入包括各专项收入、罚没收入、行政事业收费、国有资产（资源）有偿使用所得、国有资本的经营收入以及其他收入，通过2004年至2006年统计年鉴计算得出的非税收收入包括：国有资产的经营所得、国有企业的计划补贴（亏损）、各种行政收费、矿区和海域场地使用费、各种罚没收入、专项收入及其他收入等。

根据我国31个省、直辖市、自治区2004年到2010年的面板数据进行实证研究，建立计量模型如下：

在（1）式中，i表示31个省市地区截面，t表示2004年至2010年7个观察年份。μi指第i个省市地区的个体效应，在固定效应的面板数据模型中，其为常量；ε为残差。HEAEXP、LNPGDP、LNPO、POPS、URBAN、INF、FISD相关数据均来自对应年份的《中国统计年鉴》、《中国人口统计年鉴》和《财政统计年鉴》。

（二）实证结果与结论分析

根据Hausman检验结果，本文选择了个体固定效应的面板数据计量模型进行分析。文中所使用的分析软件为Stata软件。

如果一个面板数据计量模型定义为：

（1）式中的yit是被解释变量（标量），Xit是k×1阶解释变量的列向量（包括k个回归量），μi为随机变量，表示对于i个个体有i个不相同截距项，μi的变化与Xit有关系；β为阶数为k×1的回归系数的列向量，所以个体的回归系数β均相同，εit是误差项（标量），则上述模型（公式2）属个体固定效应计量模型。

运用面板数据回归分析的结果见表2。根据表2的回归分析，将模型中回归系数未通过显著性检验的变量予以剔除后，整理得到如下的回归方程：

表2 模型的计量回归结果

通过表2可以得出以下结论：

（1）LNPGDP的回归系数为正且通过了显著性检验，表2的回归结果表明：经济增长一个单位，公共卫生的支出相应增长0.0827292个单位。在某种程度上证实了格纳法则具有合理性。因此，其他条件等同的状态下，在经济较发达省份的卫生支出占财政支出的比例比较高。

（2）人口规模（LNPO）的回归系数为负且显著，表明随着人口的不断增加，不会带来更多的政府在卫生方面的支出，政府对人口膨胀所造成的卫生成本并没有明显增加。人口数量的增加并不会给政府造成公共卫生支出上的财政压力。首先，为缓解“看病难，看病贵”的矛盾，政府的公共卫生支出大部分倾斜于公立医院改革、基本药物制度建设等；其次，户籍等方面原因所导致的各类医疗保险的投入落实不到位，而这部分卫生支出是和人口数量呈正相关的。改革开放以来，我国各级政府一直坚持“以经济建设为中心”的思想方针，致力于提高国民经济水平，从而忽视了社会保障体制的建立和完善。

（3）人口结构（POPS）的回归系数为负值但未通过显著性检验。该系数为负值则可以意味着伴随抚养比的降低，财政用于公共卫生领域的支出是增加的。其含义是，若某一地区的工作人口数量较多，政府一般将其财力投向更能促进本地经济增长的领域（如公共投资领域），由此可能挤占本属由财政承担的服务性项目支出。

（4）城镇化程度（URBAN）系数为负，而且t值显著。这表明了城镇化进程并没有引起卫生支出的增加，反而降低了公共卫生的支出。这是因为我国快速城镇化加大城镇人口居住的密集化和产业生存的拥挤度，由此将产生一系列的外部效应。同时，经济的持续发展必然会导致人们以及整个社会的关系的复杂化，这就需要政府来承担经济和社会体制变迁所带来的社会成本（如教育、贫富差距过大），从而挤占了公共卫生服务支出。

（5）政府机构和人员膨胀程度（INF）的系数虽不显著但为正值，这至少表明政府机构和人员的膨胀程度是影响卫生支出增加的一个因素。当前我国财政拨款的原则是按照预算的级次拨款，导致财政资金拨付至资金使用部门的时间可能要拖延至下半年乃至更久。于是，在一个财政预算年度中政府各部门就会出现前期财政资金较为匮乏而后期财政资金则相对充裕的情况。加之我国采用“预算+增长”的预算编制方式，所有部门均不愿意压缩来年财政预算收入，而政府预算收支的不透明化使得各部门在一个财政年度后期有意地扩大开销、增加支出。政府公共卫生支出自然也会伴随着有所增加。另外，虽然我国医疗保障制度在不断地的改革，但政府部门人员包括事业单位的人员公费医疗的制度并没有得到实质性的改变，高档医院、高价用药的现象仍旧非常明显，这又进一步地占据了政府公共卫生的支出数额，压缩了真正用于公共方面支出的份额。

（6）财政分权（FISD）的回归系数为负值，尽管影响系数的t统计量不显著，但至少意味着财政分权没能使得地方政府用于公共卫生方面的支出水平得以有效地提高，这与目前我国财政分权的体制有关。虽然我国实行了财政分权，由于考虑到财权与事权不一致加上地方政府的考核机制，政府编制财政预算支出的重点一般会放在最能够拉动经济快速增长的一些领域。另外，本文选用了非税自治程度这一指标，各地区非税收入也只能有限地安排到公共卫生方面，这也会导致财政分权影响卫生支出的能力是比较有限的。

表3反映了个体固定效应的具体结果，东部沿海的经济较发达地区卫生支出的水平都比较高。主要有两方面的原因：第一，中西部地区的市场化程度和市场化水平要低于东部沿海的经济发达地区且国有经济所占比重较大，政府用于国有经济方面的财政支出份额就偏高，于是投向公共卫生领域的支出就相应地下降。另外，国有经济经营的效率相对较低，也导致这些投向国有经济的财政资金几乎不会成为国有经济应该上缴的丰厚的利税，就连当前挤占了公共卫生领域所投入的资金也难以在将来的年份得到补偿；第二，与东部沿海发达地区比较，中西部落后地区第一产业占的比重较大。在农业省份的工业化过程中，政府一般将给予基础设施建设更高的关注，这也可能在很大程度上制约了政府用于公共卫生领域的投入。

表3 个体固定效应的估计结果

四、政策建议

（一）改革和完善公共卫生支出的转移支付和补贴方式

根据西方的公共财政理论，对等财政补贴比一般性财政补贴更能够提高接受补贴政府提供公共产品的积极性[9]。一般性财政补贴只能产生收入效应，对等财政补贴减少了接受补贴的政府的公共产品的边际成本和平均成本，对居民的集体选择具有收入和替代双重效应，而且在提高居民对增加过公共产品支出的支持方面效率也低。因此，在加大对地方财政转移支付和补贴力度的同时，中央财政一是要完善公共卫生支出的补贴方式、由一般性财政补贴向改革对等财政补贴转变，二是要根据公共卫生服务的准公共品属性，中央财政在增加对经济落后地区转移支付的同时，更重要的是通过激励性财政政策促进落后地区经济发展，以增强其提供基本公共服务的能力。

（二）加大财政转移支付保证基本公共卫生服务的公平性

公共卫生具有很强的公共性，无论在计划经济还是在市场经济体制下，政府在提供公共卫生服务尤其是基本公共卫生服务方面始终起着决定性的作用。基本公共卫生服务的公平性也就是保证基本公共卫生服务均等化，即每一公民都能平等地获得基本公共卫生服务。在当前我国公共卫生事业支出主要靠当地财政的体制下，欠发达地区的公共卫生事业支出根本无法保证基本的公共卫生需要，而多数欠发达地区恰恰是我国流行性、传染性、地方性疾病的高发区。因此，中央财政要加大向欠发达地区的转移支付力度是保证农村居民享有最基本的健康保障、实现各省市居民能够享受基本等同的公共卫生服务。中央财政向欠发达地区和农村的公共卫生和医疗领域的转移支付，既要符合公平的原则，又要符合效率的原则。因为欠发达落后地区多为贫困病多发区，预防及治疗费用相对较低，医疗卫生支出的成本效益往往较高，产生的正外部效应更大，增加对这些地区的公共卫生支出能得到更好的转移支付效果。

（三）健全财政转移支付的测算办法

随着城镇化进程加快、人口频繁流动以及人口老龄化化日趋严重，我国公共卫生需求也面临许多新课题，政府要不断完善公共卫生服务的供给方式和财政转移支付的测算办法。在“十二五”时期，我国人口老龄化进程将加快且出现第一个老年人口增长高峰，老年人口比重将由13.3%增加到16%，对公共卫生服务需求将大量增加。此外，根据前文回归的结果显示，人口因素与公共卫生支出具有明显的相关性。在不同地区的人口规模、老龄化程度、人口结构等存在较大差异的情况下，各级政府在制定公共卫生支出安排时，要充分考虑到人口规模的因素，对于人口理老龄化严重、人口过于密集的地区，上级财政应加大对其财政转移支付力度。因此，中央财政要按人口规模、人口结构、所在省市的财力状况、地区财力水平和支出成本差异系数等因素来合理界定对各个省市的公共卫生补助。

（四）优化公共卫生支出结构

本文第二部分的实证研究表明：政府机构和人员的膨胀程度是影响我国卫生支出增加的一个因素。政府机构和人员不断膨胀致使医疗费用也不断增加，这意味着有限的卫生支出中较多的资金用于小部分人的临床服务上，而全民受益的公共卫生事业经费投入则相对减少。国际经验表明，增加对公共卫生领域的投资能提高资金的使用效率，特别是像对付SARS一类的传染病。因此应该从以下四个方面优化公共卫生支出结构：第一，增加向财力薄弱地区的以贫困病治疗为主的卫生转移支付力度，提高基层卫生经费补贴；第二，要把更多的卫生资源投向公共效益明显的预防保健领域、完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制；第三，加强专业公共卫生机构技术人员的继续教育，提高他们的理论水平以及重大疾病和突发公共卫生事件预测、预警和处置能力；第四，加强城乡急救体系建设，合理配置防范突发性公共卫生事件支出，做好突发性公共卫生事件的事前预防准备和事后处理，建设好公共卫生信息网和预警系统。

（五）完善财政分权体制下的公共卫生经费保障机制

前文“财政分权对公共卫生支出的影响为负”实证结论说明：经典分权理论所揭示的分权能够改善地方公共服务的机制在我国严重失灵，支出分权导致我国地方政府偏好于经济建设支出、公共卫生支出比重相对降低。而另外一方面，随着我国经济发展，人们对计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务卫生需求的不断提高。因此，在当前中国的财政分权以及将GDP作为考核标准的政治体制下，加上地方性公共卫生服务具有投入大、产出小的特点，导致地方财政用于公共卫生支出的积极性大为下降。为避免我国公共卫生状况的进一步恶化、纠正公共卫生领域的政府失职的局面，要加大政府公共财政对公共卫生投入的比重，尤其是对公共卫生事业的支出，提高卫生费用支出在财政支出中的比例。另外，从财政制度上完善政府对公共卫生的投入机制。如将疾病预防控制机构等专业公共卫生机构的人员经费、建设发展、公用经费和业务经费由财政预算全额安排，服务性收入收缴财政专户或纳入预算管理；完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制和经费保障机制。

[1]Tanzi V，Schuknecht L.Public Spending in the 20th Century[M].Cambridge，CambridgeUniversityPress，2000.

[2]Oates，Wallace E.Searching for Leviathan：An Empirical Study[J].American Economic Review，1985，75（4）:748-787.

[3]陈共，王俊.论财政与公共卫生[M].北京：中国人民大学出版社，2007.

[4]王晓洁.中国公共卫生支出均等化水平的实证分析—基于地区差别视角的量化分析[J].财贸经济，2009，（2）：46-49.

[5]吕炜，王伟同.我国基本公共服务均等化问题研究——基于公共需求与政府能力视角的分析[J].财政研究，2008（5）：10-18.

[6]吕炜，单双.政府规模与公共服务水平关系研究——基于中国省际面板数据的分析[J].财经科学，2009，（3）：106-115.

[7]李婉.财政分权与地方政府支出结构偏向——基于中国省际面板数据的研究[J].上海财经大学学报，2007，（5）：76-82.

[8]刘育红，李忠民，张强.公共卫生支出地区间差异的实证研究[J].统计与决策，2011，（10）：74-76.

[9]大卫·N·海曼.公共财政：现代理论在政策中的应用[M].北京：中国财政经济出版社，2002.