较大肌瘤腹腔镜下剔除术50例手术体会

贾小平 王红 谭静

子宫肌瘤是女性临床常见的生殖系肿瘤之一，其处理方式较为多样，除外传统的中医中药、子宫全提、局部剔除等，腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)是近年来普及的一种术式[1]，有留院时程短、微小创面、出血量少、较快恢复胃肠功能等优点[2]，受到越来越多患者的欢迎。随着腹腔镜技术的普及和临床经验的不断积累，LM手术对较大肌瘤(>6cm)的剔除手术也日趋完善、精湛。我院2009年1月～2011年12月腹腔镜下较大肌瘤剔除术患者50例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2009年1月～2011年12月我院门诊收治较大肌瘤患者50例，年龄25～43岁，平均(30.7±3.2)岁。体检：瘤径6～9cm，单发34例，多发16例；子宫前壁12例，后壁21例，侧壁11例，宫底部9例。

1.2 临床表现与并发症 所有患者均有不同程度的月经改变，包括经期延长、经血过多。并发膀胱压迫症状7例，直肠压迫症状3例。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 常规行盆腔彩超、三大常规、心电图、胸部X线片、出凝血功能及肝肾功能、宫颈TCT、宫腔镜及镜下内膜活检等检查，排除恶性可能及手术禁忌证，术前对症处理贫血、感染等合并症。月经失调者分段诊刮排除子宫内膜病变。常规清洁灌肠，手术时间选取月经净后3～7d。

1.3.2 手术步骤 常规气管插管静脉复合麻醉，CO2气腹。分别于脐孔处、左下腹、右下腹造穿刺孔，具体穿刺点可据肌瘤的大小及部位而定，据不同部位采取不同处理方法。首先保持肌瘤固定，查找瘤核与肌壁间方向，沿中段位置环状注射稀释后的垂体后叶素（Posterior Pituitary），全程实时严密关注血压波动，至肌瘤表面变白，即作梭形纵向切口至瘤核，单极电钩随套管缓慢旋入肌瘤，适度牵拉，同时钝性分离子宫肌壁，套扎假包膜并向下分离，底部易出现残留，则以单极电凝断离，始终保持推紧线结，直至肌瘤被完整剔除后，严密闭锁瘤腔。反复冲洗盆腔，以生物蛋白胶喷涂于手术创面，避免产生术后粘连。术中标本常规快速冷冻病检。

2 结果

50例较大肌瘤均在腹腔镜下顺利剔除，手术时间平均为(107±23)min，术中出血量平均为(196±40)mL，术后平均(19.3±4.1)h排气，术后常规抗生素应用3～5d，留院时程平均(4.1±0.8)d，术后24h内，所有患者均可拔除尿管，并适度下床活动，开始进食，预后良好，随访无不适。

3 讨论

LM是目前治疗子宫肌瘤较多采用的手术方式，患者术中出血少，组织损伤小，痛苦轻，并发症少，术后恢复快，发生粘连的机会及严重程度比开腹手术小[3]，且对机体内环境扰动较少，愈后时程短，生殖器官功能得以最大限度保留，患者从心理与生理上均较易接受。较大肌瘤剔除术时恐伤及输尿管，创面较大，增加并发症的发生，但有文献报道指出，随着器械精密度提高，操作经验不断完善，子宫肌瘤剔除术借助腹腔镜完成的局限性越来越小，位置、大小等均无严格限制[4]。总结经验如下：⑴保护邻近脏器，主要为输尿管。当仔细辨清其走向、位置及移位状况；避免使用单极；瘤腔缝合当连续分层，避免死腔形成，少用八字缝合法，谨防扭曲输尿管。肌瘤位于阔韧带较深部时，输尿管尽量先游离，再下推，然后再处理瘤体。⑵术中慎密止血，血供丰富为子宫肌瘤的病理特点之一，尤其当处理较大肌瘤时，一旦剔除，产生较大创面，出血势必较多，此时若剔剥方法不合适，则出血在所难免，止血时，需冷静冲洗残腔，快速、准确查清出血点，辨明输尿管所在，然后迅即止血；剔剥瘤体时酌情使用催产素，肌层则持续收缩，此时瘤体明确显露，术者紧贴之剥离，凝、剥、切同时进行，术中出血则可被有效控制与减少，而催产素的同步、持续滴注又使肌层持续、有效地收缩，故而迅即、有效地实现止血。我们总结操作技巧为适当分剔、剥切凝相继，全程止血。⑶术中应严格无菌操作，认真冲洗盆腔，放置引流管，防止盆腔粘连产生。术后预防感染及防治并发症。

总之，对于较大肌瘤尤其特殊部位的子宫肌瘤，LM不失为一种可行、安全、有效的术式，作为一线临床医师，应当认真思索、总结经验，严格控制操作时长，有效遏制出血，以期不断拓宽手术适应证，更好地为广大患者服务。

[1]陈敬华.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术180例疗效分析[J].当代医学，2012，18（12）：54.

[2]MI X,YAO SZ,LIU L,et al.Clinical analysis of laparoscopic myomectomy on large intramural myoma[J].China Journal of Endoscopy,2006,12(7):717-719.

[3]石一复，徐开红，李丽清.子宫肌瘤现代诊疗[M].北京:人民军医出版社，2007:102-106.

[4]夏恩兰.腹腔镜治疗子宫肌瘤进展［J］.实用肿瘤杂志，2004，19(1):9-11.