微创经皮肾镜取石术围术期的护理进展

叶翠红

微创经皮肾镜取石术围术期的护理进展

叶翠红

经皮肾镜取石；微创；护理

上尿路结石是泌尿外科较为常见的病变。随着微创技术的不断进展，上尿路结石治疗的微创化也在不断地进步[1]。目前临床上治疗肾结石以及输尿管上段结石最常采用经皮肾镜取石术，这种术式创伤小、恢复快、疗效确切，故在临床上广泛使用。但经皮肾镜取石术仍为一项新技术，出现手术并发症的几率大，护理上也有一定的局限性。近年来临床上对微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石围术期的护理进行了一系列的研究，现综述如下。

1 经皮肾镜取石术术前准备

了解经皮肾镜取石术的麻醉以及结石定位的方法，然后根据麻醉方式和结石的定位作相应的术前准备以及手术配合。经皮肾镜取石术常行硬膜外麻醉，有硬膜外麻醉禁忌证或者患者要求可行全身麻醉[2-4]。最常用的定位方法是X线定位，在穿刺的时候经输尿管导管输入造影剂，可清楚地显示肾盂以及各级肾盏，并造成“人工肾积水”，可以使穿刺更加确切，减少失误率。但X线不能确定穿刺的深度，且术者以及患者都要暴露在X线下，仪器重，操作不方便。故现在有学者建议使用B超引导进行结石定位，不仅无创实施并且可以重复使用，可确定穿刺深度并且无辐射风险。传统的开放性取石术碎石通道较大，创伤较大，出血的风险较高；而经皮肾镜取石术的工作通道小，减少了出血等并发症的风险。

2 经皮肾镜取石术术中配合

术前巡回护士要建立静脉通道，协助麻醉师行硬膜外麻醉后，帮助患者取截石位，留置尿管，会阴部消毒铺巾，经尿道插入膀胱镜，后经膀胱镜在患侧的输尿管插入输尿管导管；后变为俯卧位，在肾区的腹部下放软垫，更充分地暴露穿刺点，协助术者进行皮肤消毒。经输尿管导管持续输注盐水，在第10或11肋间与腋后线到肩胛下线的位置作为穿刺部位，进行结石定位[5-6]。穿刺成功之后拔出穿刺针芯，插入弯头导丝，扩张后由工作通道进入肾的集合系统，定位结石后用气压弹道击碎结石，反复冲洗碎石，直至冲出液清亮为止，术后留置双J管、尿管以及肾造瘘管。

3 经皮肾镜取石术术后护理

⑴疼痛护理：手术的创伤、管道的刺激及残留结石排出等等都会造成患者的术后疼痛，在护理时，指导患者放松情绪，按医嘱使用解痉镇痛药，术后常用氟比洛芬酯注射液或盐酸布桂嗪镇痛，若强烈疼痛则可使用吗啡；有研究表明在术后6h对患者的术区进行冰敷，3d后再用近红外线热疗可有效缓解疼痛[7]。⑵出血：出血是最常见且最严重的并发症。多数因为术中损伤泌尿管道的黏膜或者引流管的局部刺激造成，表现为面色苍白、血压持续下降、心率超过100次/min、肾造瘘管以及导尿管引流出血性液体。若引流液由暗红变为鲜红、伴凝血块，或者患者感觉腰部胀痛，则可能为术后出血[8-9]。轻度出血或者血尿常为管道的刺激或术时损伤泌尿道黏膜导致，可进行抗感染以及止血对症治疗。若大量出血或者抗炎止血治疗无效，则要查明原因，同时可关闭肾造瘘管，形成肾盂内高压，达到压迫止血的效果。若为顽固性大出血，可进行介入栓塞止血治疗。⑶感染：感染也是经皮肾镜取石术常见的并发症，其原因可能是术前没对泌尿系统的感染进行彻底的治疗、术中的无菌操作不够严谨、术后引流管堵塞等。若术后患者的体温没超过38℃，则可能为术后的生理性发热；若超过38℃，则应对患者的体温变化进行密切的监测，每隔4h测一次体温，观察肾造瘘管是否通畅，其周围皮肤是否有红肿或者脓性分泌物引出，并由近及远压挤引流管，使造瘘管以及导尿管保持通畅，并且使肾脏内部保持低压时引流，若渗出液多，应及时更换敷料[10]。⑷尿外渗、尿瘘：发生尿外渗或者尿瘘主要因为术中肾盂或者输尿管被损伤甚至穿孔，或者引流管堵塞造成引流不通畅，或者肾造瘘管的型号过小，不能完全引流；或者深造瘘管的留置位置不正确，以上各种原因都是尿外渗和尿瘘的主要原因[11-12]。因此在患者手术完毕送回病房之后要妥善地固定肾造瘘管以及尿管，以防管道扭曲、受压或者打折，留心肾造瘘管的引流液颜色以及引流的量，观察术侧肾区周围是否出现肿胀，及时询问患者有否腰胀痛等不良感觉，并及时进行处理。⑸管道的护理：经皮肾造瘘术术后常规要留肾造瘘管，以充分引流以及压迫止血。手术完毕后可向肾造瘘管内输注30mL生理盐水，同时夹闭肾造瘘管1h，提高肾内压，促进血凝块的形成，减少出血的风险。术后1h开放肾造瘘管，并观察引流液的性状，若引流液为鲜红色，则再次夹闭肾造瘘管30min再次开放，观察引流液情况，及时进行相应的处理。通常肾造瘘管留置5～10d[13]，若造瘘口无漏尿或者患者主诉无发热、腰痛等情况，复查KUB确定患者体内无结石残留，尿液也转清、患者的体温恢复之后，即可夹闭1d，如患者无不适主诉则可拔除肾造瘘管；如果在拔管之后造瘘口有尿液流出，则可嘱患者取健侧卧位，及时更换敷料，协助使用无菌纱布堵塞造瘘口[14]。经皮肾镜取石术后留置双J管进行内引流，可达到解除梗阻、减少继发感染、保护肾功能、预防狭窄以及术后漏尿等并发症出现的目的。故在护理过程中应告知患者留置双J管的目的及可能出现血尿或者尿路刺激等症状，指导患者多饮水促进残余结石排出[15-16]。一般留置双J管2～6周。术后留置导尿管除了按常规护理外，应留意尿管是否通畅并且密切观察尿液的颜色以及尿量，因为术中可能有碎石掉到膀胱堵塞尿管[17]。护理时应告诉患者术后有可能会出现鲜红色的血尿，减少患者紧张激动的不良情绪。

4 出院指导

经皮肾镜取石术术后病人均放置双J管，且可带管出院，因此在对患者进行护理时要详细地讲解相关的注意事项以及回院拔管的时间，交代日常活动的注意事项，如不能用力下蹲以及腰部的剧烈运动，以防支架移位或者造成继发性血尿。指导患者进行自我观察，若有尿频尿急尿痛或者血尿等症状，应及时回院复查，同时指导患者要休息，多喝水，多排尿，以防尿液潴留引起继发尿路感染。根据患者术后的结石病理分析结果，指导患者的饮食，告知患者隔3个月或者半年要复查泌尿系统B超等以便了解病情有无复发并治疗。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.013

546100 广西壮族自治区来宾市人民医院泌尿外科（叶翠红）