小剂量阿司匹林致上消化道出血患者83例临床分析

陈东尔

小剂量阿司匹林致上消化道出血患者83例临床分析

陈东尔

目的 分析长期服用小剂量阿司匹林患者上消化道出血的临床特点及影响因素，以指导临床诊治。方法 2008年1月～2011年12月惠州市中心人民医院消化内科收治的每天服用100mg阿司匹林患者上消化道出血83例进行回顾分析。结果 小剂量阿司匹林致上消化道出血以老年人多见，主要表现为黑便，内镜下表现以胃粘膜病变为主，常伴幽门螺杆菌感染。结论 长期服用阿司匹林患者中，年龄大于60岁者上消化道出血发病率明显上升；幽门螺杆菌感染并长期服用小剂量阿 司匹林患者可能增加上消化道出血风险。

阿司匹林；上消化道出血；幽门螺杆菌

随着人口老龄化发展，动脉粥样硬化性疾病的日益增多，阿司匹林作为动脉粥样硬化性疾病一级预防、二级预防的首选药物得到了越来越多的应用，据相关研究表明，阿司匹林使严重血管事件下降25%[1]。但阿司匹林在降低心脑血管终点事件发生率的同时，其胃肠道不良反应也受到关注，有研究认为小剂量阿司匹林同样引起胃十二指肠粘膜损害，增加上消化道出血风险[2]。收集长期服用阿司匹林100mg患者上消化道出血83例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2011年12月惠州市中心人民医院消化内科每日服用100mg阿司匹林而出现胃或十二指肠出血的患者83例（男62例，女21例），＜60岁者13例，60～75岁者48例，＞75岁者22例，平均年龄65.3岁。所有病例既往均有高血压、糖尿病、冠心病或缺血性脑血管病史，有消化性溃疡病史5例。发病时间：服用阿司匹林7d内起病者3例，7d～3个月内起病者2例，3～6个月内起病者2例，6～12个月内起病者7例，1年以上起病者69例，其中1年内联合氯吡格雷抗血小板治疗起病者9例。

1.2 主要临床表现 表现为黑便70例，单纯呕血或呕吐咖啡色胃内容物3例，黑便合并呕吐咖啡色胃内容物者10例。

1.3 实验室检查及内镜检查 大便潜血试验83例均阳性。除因年纪过大或存在胃镜检查禁忌，共76例行胃镜检查，其中急性胃粘膜病变者13例，胃溃疡者32例，十二指肠溃疡27例，复合性溃疡4例。快速尿素酶试验 阳性者56例。血红蛋白测定：30～60g者25例，60～90g者42例，大于90g者16例。

1.4 治疗方法 83例患者一经诊断为上消化道出血，立即予停用阿司匹林，予奥美拉唑40mg静脉推注，每1次/12h或泮托拉唑40mg静脉滴注，1次/12h，并予禁食、补充血容量等治疗。禁食时间根据活动性出血是否停止而定。其中47例经上述方法不能止血者应用生长抑素维持静脉滴注2～8d。12例经急诊胃镜镜下注射针局部注射甲肾上腺素止血或钛夹钳止血。3例出血不止，急诊介入血管栓塞治疗。

2 结果

以黑便停止，大便潜血试验阴性，胃镜检查无出血，血红蛋白无下降判定为出血停止。经相关治疗3d内出血停止40例，7d内出血停止21例，14d内出血停止16例，21d内出血停止6例，平均住院天数7.7d。

3 讨论

本组病例显示，小剂量阿司匹林致上消化道出血以老年人且年龄超过60岁者多见，年龄越大出血风险越高，以黑便为主要表现，起病隐匿。短时间内使用多种抗血小板、抗凝药物，其消化道出血风险增加，服用阿司匹林患者1年内出现上消化道出血患者较服用1年以上者少，这可能与临床医师重视在服用阿司匹林早期使用预防上消化道出血药物有关。

阿司匹林是非甾体类抗炎药，临床上主要利用其使环氧化酶失活、阻碍花生四烯酸衍生为血栓烷（TXA2）进而产生抗血小板作用。但其致上消化道出血的机制尚不明确，一般认为与以下因素相关：⑴抑制环氧化酶-1的活性，减少胃肠粘膜前列腺素的合成，影响粘膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂，削弱了胃粘膜屏障，同时抑制胃、十二指肠上皮碳酸盐的分泌，减弱了上皮的修复和更新[3]；⑵抑制TXA2的合成，从而抑制血小板凝集，诱发出血；⑶异常增多的白三烯及自由基对胃粘膜的毒性作用；⑷阿司匹林可直接刺激胃肠粘膜导致损害，在胃内pH＜3.5时阿司匹林去离子化，具有脂溶性，扩散入粘膜上皮细胞，转变离子形式，造成粘膜上皮细胞损害，在服用阿司匹林数分钟内粘膜上皮表面剥脱，导致粘膜通透性增高，Na+和K+进入细胞内H+反流进入胃腔，导致粘膜进一步损害[4]。

关于阿司匹林与幽门螺杆菌共存时相互关系复杂，其致病性及致病机制并不很清楚，是否增加上消化道出血风险尚无统一定论[5]。但在本组病例中，幽门螺杆菌检出率较高，不排除可能与研究人群不同、NSAIDs种类和剂量不同、Hp检测方法和机制未能明确等因素有关。国外关于服用低剂量阿司匹林根除幽门螺杆菌预防溃疡复发的前瞻性研究发现，根除幽门螺杆菌可减少消化道出血的发生率[6-7]。对于长期服用低剂量阿司匹林合并溃疡出血者，主张在检测并根除幽门螺杆菌的同时，长疗程合用质子泵抑制剂（PPI）[8]。PPI能有效预防NSAIDs引起的溃疡伴出血。

急诊胃镜检查对上消化道出血患者病变部位确定、病因诊断的精确性大于90%，同时还可以根据病情进行相应的镜下治疗，达到控制出血及预防再出血的目的。由于目前对胃镜诊疗的时机还存在争议，本组患者起病年龄大，多伴高血压、冠心病或缺血性脑血管疾病，病情重，多于血流动力学稳定后才综合评估后才行胃镜检查。胃镜结果显示阿司匹林致上消化道出血以胃溃疡、急性胃粘膜病变为主，考虑与阿司匹林的作用机制相关。

对于长期服用小剂量阿司匹林患者，应注意阿司匹林的不良反应。长期服用阿司匹林患者中，年龄大于60岁者上消化道出血发病率明显上升，幽门螺杆菌感染并长期服用小剂量阿司匹林患者可能增加上消化道出血风险。因此对于存在上消化道出血高危因素如年龄大于60岁、幽门螺杆菌感染、服用多种抗血小板药物、有消化性溃疡病史的患者，应注意观察大便情况、根除幽门螺杆菌、长期预防性使用PPI。

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Objective To analyze the long-term use of the clinical features of upper gastrointestinal bleeding in patients with low-dose aspirin and its infl uencing factors to guide clinical diagnosis and treatment. Methods From January 2008 to December 2011 were treated daily doses of 100 mg of aspirin in patients with gastrointestinal bleeding in 83 cases, the paper analyzed retrospectively. Results The low-dose aspirin induced gastrointestinal bleeding more common in older people, mainly black stools, endoscopic gastric mucosal lesion-based, often accompanied by Helicobacter pylori infection. Conclusion The long-term use of aspirin in patients older than 60 years of age signifi cantly increased incidence of upper gastrointestinal bleeding; Helicobacter pylori infection and long-term use in patients with low-dose aspirin may increase the gastrointestinal bleeding risk.

Aspirin; Upper gastrointestinal bleeding; Helicobacter pylori

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.097

516001 惠州市中心人民医院消化内科（陈东尔）