脑利钠肽和肌钙蛋白I水平预测中青年急性心肌梗死患者远期运动耐量的研究

王宪沛 李炜 高传玉 顾爱丽 李牧蔚

心肌梗死患者尤其是中青年心肌梗死患者需要恢复劳动力，改善预后，回归社会。研究显示，在慢性期进行运动康复训练能够延迟左心室功能的恢复，但可提高运动耐量［1］。据此对心肌梗死后的患者进行危险分层进而对其进行有效的康复治疗和运动耐量的评估具有重要的意义。有采用临床状况和心脏彩超功能评价对心肌梗死患者进行危险分层的报道［2］，然而这些指标主观性强。心肌梗死后的脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平可反映梗死的面积和部位、左心室收缩和舒张功能损伤的严重程度以及抗纤溶治疗的有效性［3］，是左心室心肌重构发生的标志物之一，急性期血BNP的浓度可反映心血管长期康复的预后［4］。肌钙蛋白I(cTnI)也与心肌梗死后的心肌重塑相关，也是反映顿抑心肌和冬眠心肌反复缺血导致左心室功能恶化的重要指标［5］。因此本研究探讨急性期中青年前壁心肌梗死患者BNP和TnI水平与远期运动耐量的相关性，评价两者作为远期运动耐量的预测指标的有效性，从而为心肌梗死患者的康复治疗提供指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象

前瞻性入选2007年6月至2010年6月在我院住院确诊的ST段抬高的前壁急性心肌梗死患者(acute myocardial infarction，AMI)32例，符合 ACC/AHA 2007年指南中关于ST段抬高急性心肌梗死的诊断标准［6］，所有患者均没有使用rhBNP。以左心室射血分数(LVEF)作为危险分层标准进行运动康复，以进一步评价BNP和TnI与LVEF分组的相关性。其中，男26例，女6例，年龄35～45岁，平均(42±4)岁。所有患者均为首次发病，均给予抗血小板、抗凝治疗，因错过最佳时期没有给予溶栓或PTCA治疗，部分患者用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、强心剂、抗心律失常药。排除标准:心肌梗死前心力衰竭、肾脏疾病、瓣膜病、先天性心脏病及其他心脏疾病。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 血浆BNP和TnI浓度的测定 所有患者均于入院后72 h内(急性期)、2周和6个月分别静脉采血。BNP和TnI均采用免疫荧光法测定，试剂盒由英国 Biosite公司提供。BNP的基线值为80 ng/L;TnI的基线值是 0.4 μg/L。

1.2.2 超声心动图 所有患者在急性期进行超声心动图检查，由GE Vivid-7使用双平面Simpson法，采用心尖部四腔切面和二腔切面，连续测定3次LVEF，取测量平均值作为LVEF。根据LVEF将患者分为LVEF≥50%(20例)和＜50%组(12例)，两组间年龄和性别差异无统计学意义(均为 P＞0.05)，均使用优化的冠心病二级预防药物，用药种类间差异无统计学意义(均为P＞0.05)。

1.2.3 6 min步行试验 本实验使用心肌梗死后6个月的6 min步行试验距离作为评价运动耐量的指标［7］。测量病房门间的距离，贴上数字，走廊中间划一直线，两端各置一座椅，急性心肌梗死后6个月的患者，具有稳定的运动耐量，沿走廊直线尽可能快速行走，直到6 min停止，测量步行距离。在6 min内如果患者出现疲乏、头晕、心绞痛、呼吸困难、出冷汗、颜面苍白则停止试验，试验中备有硝酸甘油等抢救药品。患者均能完成6 min步行实验。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 心肌梗死后不同时间BNP、TnI水平的变化

根据LVEF为分组标准，LVEF≥50%组20例，LVEF＜50%组12例。对心肌梗死后3 d、2周和6个月的BNP和TnI水平变化进行比较，结果显示在3个时段BNP差异均有统计学意义(P＜0.01)，而在3 d和6个月的时段，TnI在LVEF≥50%和LVEF＜50%组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 心肌梗死后不同时间BNP水平、TnI水平的变化()

表1 心肌梗死后不同时间BNP水平、TnI水平的变化()

注:与LVEF≥50%组同一时段比较，aP＜0.05，bP＜0.01

组别 例数 时间 BNP(ng/L) TnI(μg/L)LVEF≥50% 20 3 d 410.4±232.8 6.59±2.502周 237.8± 84.5 0.26±0.096个月 103.6± 45.8 0.20±0.11 LVEF＜50% 12 3 d 984.4±437.1b 8.71±2.04a 2周 324.4± 80.3b 0.27±0.096个月 202.0± 82.1b 0.32±0.11a

2.2 6 min步行试验的结果

6 min步行试验结果显示，6个月的步行距离LVEF≥50%组为(423.0±44.4)m，LVEF＜50%组为(376.6±43.1)m，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 BNP、TnI与6 min步行试验的相关性

经过相关性分析显示，2周和6个月的BNP和TnI数据与6个月后的6 min步行试验距离没有明显的相关性，因此只显示了急性期(3 d)的BNP和TnI值与6 min步行试验的结果。从表2中可以看出，在LVEF≥50%组和LVEF＜50%组中，BNP分别与TnI和运动试验结果明显相关，而TnI和运动试验没有相关性。

表2 急性期BNP、TnI与心肌梗死后6个月6 min步行试验的相关性［相关系数(P值)］

如对于所有患者不进行LVEF分组，患者BNP与运动耐量的相关系数为－0.672(P＜0.01)。而TnI与运动耐量的相关系数为－0.556(P＜0.01)，有统计学意义，因此总体来说，心肌梗死面积和运动耐量仍有一定的相关性，而据LVEF分组在评估运动耐量时有一定的局限性。

2.4 回归分析

对于LVEF≥50%组，以运动耐量作为因变量，BNP和TnI作为自变量，进行回归分析，回归系数0.548，F值为3.64，P=0.048。进行逐步回归法进行分析，则只有BNP能够进入回归方程，回归系数0.536，F 值为 7.24，P=0.015，表明 BNP 与远期运动耐量高度相关。

对于LVEF＜50%组，以运动耐量作为因变量，BNP和TnI作为自变量，进行回归分析，回归系数0.626，F值为2.895，P=0.107。进行逐步回归法进行分析，则只有BNP能够进入回归方程，回归系数0.609，F 值为 5.898，P=0.036，表明 BNP 与远期运动耐量高度相关。因此对于心功能更差的患者来说，远期的运动耐量与BNP有回归关系。

如果不对患者进行分组，以运动耐量作为因变量，BNP和TnI作为自变量，进行回归分析，回归系数0.695，F值为13.523(P＜0.01)。回归方程为运动耐量=476.8－0.061(BNP)－4.402(TnI)。进行逐步回归法进行分析，只有BNP能够进入回归方程，表明BNP与远期运动耐量高度相关。回归系数0.672，F值为24.698，P＜0.01。回归方程为运动耐量=454.5－0.077(BNP)。见表3。从回归分析可以看出，BNP是可以预测急性心肌梗死患者远期运动耐量的指标，而急性期的TnI虽然与远期的运动耐量有一定的相关性，但不能预测患者远期运动耐量。

表3 回归分析结果

3 讨论

心肌梗死患者的运动康复治疗不仅作为冠心病的二级预防措施，而且也成为心肌梗死后，PCI术后或者心脏术后甚至心力衰竭的治疗措施［2，8］。不适当的运动可能会增加心肌耗氧量，加重心肌损伤，诱发心肌梗死和心力衰竭，因此对于急性心肌梗死患者的运动康复必须进行危险分层，循序渐进进行［9］。以往有采用临床状况和心脏彩超功能评价对心肌梗死患者进行危险分层的报道［2］，然而这些指标主观性强，临床偏倚大，可操作性差。有研究显示，急性期的血BNP水平是心功能的独立预测因素，可作为患者心功能危险分层的预测指标，有望指导长期的运动康复的运动量［10］。然而心肌梗死不同时期BNP与长期运动量的相关性的研究尚无报道，因此本研究项目研究心肌梗死患者急性期BNP水平与长期运动耐量的关系。6 min步行试验与心功能分级具有良好的相关性，本研究用6 min步行试验作为运动耐量指标。已经有研究证实急性心肌梗死发作后72～96 h测量的肌钙蛋白反映心肌梗死面积的大小，也是ST段抬高心肌梗死危险分层的指标;48～120 h测量的BNP与LVEF密切相关［11］。因此心肌梗死面积和心功能是否与长期的运动耐量有关是本研究的主要问题。

以LVEF分组3 d、2周和6个月BNP水平的差异表明此段时间心肌持续处于重塑状态，心功能差的心肌细胞拉长程度和左心室压力增加的程度更大。TnI水平反映心肌梗死面积，本结果也显示以LVEF分组在急性期TnI水平差异有统计学意义，因此心肌梗死面积与心功能有一定关系。本研究显示，在梗死后6个月TnI恢复正常时两组水平仍有一定差异，这可能因为没有接受PCI的患者在不同心肌梗死面积下远期处于冬眠和顿抑的心肌在反复缺血中仍有一定的损伤，而导致TnI在正常水平时两组间差异仍有统计学意义［12］，同时也预示着TnI即使恢复至正常水平，其数值仍可作为心肌梗死危险分层的指标。

进行相关和回归分析结果显示，BNP与TnI在两组均有相关性，这与急性期BNP数值可预测心肌梗死面积和心功能的结果一致［13］，然而BNP不但与梗死心肌的面积大小有关，与处于缺血状态的心肌面积也有关［14］，因此两者既有相关性又有区别。BNP与运动耐量相关，这与BNP是远期心功能的强预测指标的结果一致［13］。在LVEF值分组条件下，TnI与运动耐量不具有相关性，然而在所有患者中，TnI与运动耐量仍具有良好的相关性，这反映TnI虽然在LVEF值分组的结果中差异有统计学意义，LVEF值分组中的TnI不能很好地与长期运动耐量相关，但运动耐量与心肌梗死面积大小仍有一定的相关性。研究结果也显示只有BNP可以与长期运动耐量进行回归，是其比TnI能更好预测长期运动耐量。同时结果也提示对于心功能更差的患者来说，BNP也比TnI更好地反映了处于慢性缺血和重塑的心肌的数量，而这部分心肌对心功能也具有很大影响［14］。

本研究证实在急性前壁心肌梗死患者中，急性期血BNP和TnI和长期运动耐量有一定相关性。但BNP比TnI对长期运动耐量有更好的预测作用，可能作为指导心肌梗死患者的运动康复危险分层更好的指标。

［1］Yamamoto A，Tanabe K，Yokoyama Y，et al.Influence of aerobic exercise training on brain natriuretic peptide secretion in patients in the chronic phase of myocardial infarction.Jpn Circ J，1998，62:658-664.

［2］Piotrowicz R，Wolszakiewicz J.Cardiac rehabilitation following myocardial infarction.Cardiol J，2008，15:481-487.

［3］Ciuraszkiewicz K，Janion M，Sielski J，et al.Post-myocardial infarction intraventricular conduction defects and B-type natriuretic peptide levels.Clin Cardiol，2009，32:E12-E17.

［4］Panteghini M，Cuccia C，Bonetti G，et al.Rapid determination of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction.Clin Chem Lab Med，2003，41:164-168.

［5］Sutton MG，Sharpe N. Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy.Circulation，2000，101:2981-2988.

［6］Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al.2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians:2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the ManagementofPatientsWith ST-Elevation Myocardial Infarction，Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee.Circulation，2008，117:296-329.

［7］Zhang P.Six minutes walk test and its action in the evaluation of cardiac function.Chin J Clinicians(Electronic Edition)，2007，1:238-239.(in Chinese)张萍.六分钟步行试验及在心功能评价中的作用.中华临床医师杂志(电子版)，2007，1:238-239.

［8］Fletcher GF，BaladyGJ， Amsterdam EA， etal. Exercise standards for testing and training:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association.Circulation，2001，104:1694-1740.

［9］Giada F，Biffi A，Agostoni P，et al.Exercise prescription for the prevention and treatment of cardiovascular diseases:part II.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2008，9:641-652.

［10］Haeck JD，Verouden NJ， Kuijt WJ， et al. Comparison of usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic peptide as an Independent predictorofcardiacfunction among admission cardiac serum biomarkers in patients with anterior wall versus nonanteriorwallST-segmentelevation myocardialinfarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2010，105:1065-1069.

［11］Gao YX，Hua Q，MA CH，et al.Relationship between brain natriuretic peptide and left ventricular ejection fraction in patients with acute coronary syndrome.Chin J Cardiovasc Med，2011，16:185-188.(in Chinese)高英旭，华琦，马春华，等.急性冠状动脉综合征患者脑利钠肽水平与左心室射血分数的相关性研究.中国心血管杂志，2011，16:185-188.

［12］Di Napoli P，Di Giovanni P，Gaeta MA，et al.Beneficial effects of trimetazidine treatment on exercise tolerance and B-type natriuretic peptide and troponin T plasma levels in patients with stable ischemic cardiomyopathy.Am Heart J，2007，154:602.e1-602.e5.

［13］Mayr A，Mair J，Schocke M，et al.Predictive value of NT-pro BNP after acute myocardial infarction:relation with acute and chronic infarct size and myocardial function.Int J Cardiol，2011，147:118-123.

［14］Palazzuoli A，Deckers J，Calabrò A，et al.Brain natriuretic peptide and other risk markers for outcome assessment in patients with non-ST-elevation coronary syndromes and preserved systolic function.Am J Cardiol，2006，98:1322-1328.