第20例:临床表现气短、反复晕厥、下肢水肿

朱燕林 方理刚 严晓伟 陈未 朱文玲 方全

患者男性，63岁。因气短、反复晕厥1年6个月，加重伴双下肢水肿1年于2011年11月5日入院。患者于2010年4月出现活动后气短，日常活动略受限。此间反复出现突发倒地，伴意识丧失，无四肢抽搐，可自行缓解，持续时间最长达40 min。1年前活动后气短呈进行性加重，逐渐出现夜间憋醒，坐起后可明显缓解，需高枕卧位，双下肢水肿。外院胸片示双侧少-中量胸腔积液，胸腔积液检查示“漏出液”，上述症状经利尿治疗后有所减轻。

分析 老年男性患者，出现逐渐进展的左心功能不全表现，同时有水肿、胸腔积液等右心功能不全表现，因此表现为全心衰竭。心功能不全伴晕厥需考虑以下原因:(1)瓣膜病:可见于主动脉瓣严重狭窄，瓣膜严重狭窄引起心肌缺血或收缩功能降低或严重心律失常等，导致心输出量下降及颅内供血不足引起晕厥。右心功能不全可继发于左心衰竭或同时存在的右侧瓣膜病变，需超声心动图检查证实;(2)心肌病:各种类型心肌病均可引起前述表现，心肌病晚期心功能失代偿伴严重心律失常或肥厚型心肌病伴严重梗阻可引起晕厥，同样超声检查有助于明确诊断;(3)冠心病:主要因缺血性心肌病或反复心肌梗死引起，常伴恶性室性心律失常，但患者的病史中无急性心肌梗死的表现，从心电图可作初步判断，必要时行冠状动脉影像学检查明确。

既往史:否认高血压、糖尿病、血脂异常，无吸烟、饮酒史。否认心血管疾病家族史。外院心电图:Ⅰ度房室传导阻滞(PR 228 ms)，室内传导阻滞(QRS 140 ms)。超声:主动脉瓣三叶，瓣叶及瓣环明显钙化，瓣叶增厚黏连，开放受限，主动脉瓣最大流速(AVVmax)3.8 m/s，平均压差(ΔPmean)33 mm Hg，最大压差(ΔPmax)58 mm Hg，主动脉瓣中-大量反流，左心室舒张末径(LVDd)52 mm，左心室射血分数(LVEF)49%，左心室肥厚，左心房(LA)前后径47 mm。冠状动脉造影未见明显异常。在外院行主动脉瓣人工机械瓣置换术，术后诊断主动脉瓣重度狭窄。瓣膜病理:瓣叶增厚，交界黏连、钙化，慢性瓣膜炎。术后患者活动耐力增强，水肿情况有所减轻。长期口服华法林。同期反复出现3次晕厥，发作情况同前。外院就诊期间发现室性心动过速(心室率不详)，可自行终止，行植入型心律转复除颤器(ICD)植入，术后未监测到室性心动过速发作。

分析 超声检查结合术中所见及瓣膜病理提示主动脉瓣应为中-重度狭窄伴中-重度关闭不全，同时患者LVEF下降、晕厥，因此有瓣膜置换适应证。患者术后症状一度减轻，曾考虑主要病因为主动脉瓣病变，严重的瓣膜病变似可解释患者的临床症状。但换瓣术后仍有晕厥，且监测到快速室性心律失常发作，确定此心律失常为晕厥原因，有行ICD植入的指证。瓣膜术前的冠状动脉造影除外了冠心病。

图1 超声示心室壁普遍增厚，心肌颗粒状回声，双心房增大

主动脉瓣置换术后2个月左右患者活动后气短及水肿再次反复，进行性加重，且出现胸腹腔积液，予呋塞米利尿治疗后症状可减轻，呋塞米剂量增加，但气短和水肿反复且加重，胸腔积液反复增多，曾于当地医院多次行胸腔积液引流。我院门诊超声示LVDd 54 mm，双心房增大，左心室壁均匀增厚(IVS 13 mm、LVPW 14 mm)，可见心肌点状回声，右心室游离壁厚6 mm，下腔静脉增宽(21 mm)，吸气变化率小于50%。LVEF 40%，限制性左心室舒张功能减低(E/A=2.5)，少量心包积液(图1)。二尖瓣侧壁瓣环、间隔瓣环组织多普勒(TDI)提示，瓣环最大运动速度均低于8 cm/s，三尖瓣瓣环收缩期位移(TAPSE)降低，为15 mm，主动脉瓣人工机械瓣瓣膜功能正常，中-重度三尖瓣关闭不全，三尖瓣反流速度2.5 m/s。入院查体:血压92/60 mm Hg。颈静脉明显充盈。胸部右侧叩诊浊音，呼吸音明显减弱。心界向左下轻度扩大，心率76次/min，律齐，可闻及机械瓣音。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及，肝颈回流征阳性。双下肢重度对称性可凹性水肿，腰骶部轻度水肿。血常规、血糖、肝、肾功能正常。甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸1.78 ng/L(1.8～4.1 ng/L)，游离甲状腺素1.33 ng/dl(0.81～1.89 ng/dl)，促甲状腺素5.75 mIU/L(0.38～4.34 mIU/L)。脑钠肽(BNP)2734 ng/L;心肌酶:肌酸激酶(CK)103 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.9 μg/L、肌钙蛋白I(cTnI)0.13～0.16 μg/L。24 h动态心电图(Holter)示窦性心律，24 h心搏总数114985次，心率67～105次/min，平均心率80次/min，25次室性期前收缩，567次房性期前收缩，1阵房性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞，室内传导阻滞;肘静脉压力31 cm H2O;6 min步行试验:行走距离260 m。治疗:限钠饮食、限制入量1 L/d，予静脉呋塞米40～60 mg/d方能维持每日负平衡200～300 ml/d，胸腔积液穿刺引流，胸水常规及生化示漏出液。

分析 患者在主动脉瓣置换术后，临床症状一度改善后又反复出现全心衰竭，6 min步行距离明显降低和BNP显著升高亦反映了严重心力衰竭，尽管利尿剂剂量不断增加，但仍有顽固的水潴留和肘静脉压明显升高。因此尽管超声示机械瓣瓣膜功能正常，主动脉瓣置换并未持续改善患者病情，LVEF进一步降低并出现心力衰竭症状加重，需进一步寻找原因。三尖瓣严重反流虽可影响体循环回流引起右心衰竭，但难以解释整个病情。瓣膜病后期虽可引起心肌病变，但出现室内传导阻滞和引起晕厥的恶性室性心律失常少见。患者术前左心室肥厚、室壁运动和LVEF的下降似可用主动脉瓣瓣膜明显狭窄和关闭不全来解释，但超声提示左右心室均增厚、左右心室收缩功能均降低以及心肌内颗粒状回声以及临床上顽固的全心衰竭不能以主动脉瓣病变解释，需考虑患者可能存在限制型心肌病，尤其是浸润性心肌病。

患者因主动脉瓣机械瓣不能行心脏磁共振检查。骨髓涂片为大致正常骨髓象，浆细胞比例1%;骨髓活检无明显异常。血清蛋白电泳正常;血和尿免疫固定电泳:M蛋白阴性;血、尿轻链定量及比例:存在单克隆IgG轻链κ异常，但大部分经尿液排出。尿常规:蛋白0.3 g/L，超声:双肾大小正常，皮质回声增强，弥漫性病变，右肾多发囊肿;肾图:双肾灌注及功能较差，肾小球滤过率(GFR)左24.99 ml/min，右28.64 ml/min。齿龈活检病理:黏膜下可见淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，高锰酸钾化刚果红阳性。我院病理科会诊心脏瓣膜标本，未发现淀粉样物质沉积，刚果红染色阴性。

分析 齿龈活检病理提示淀粉样变，因此结合患者的临床表现心肌病变原因考虑为淀粉样变导致的浸润性心肌病，这可以解释患者上述临床经过。结合患者血、尿轻链结果考虑存在原发性系统性淀粉样变的心肌受累。心脏淀粉样变可以累及瓣膜［1］，以家族性淀粉样变最多，原发性或骨髓瘤伴发的淀粉样变瓣膜受累机会高于老年性淀粉样变。受累瓣膜以房室瓣多于半月瓣，大多数受累瓣膜在超声检查甚至是大体标本中可以显示为外观正常，但镜下结构可以看到淀粉样物质沉积。即使瓣膜受累表现为增厚、钙化，但瓣膜功能大部分得以保留，仅极少数患者因主动脉瓣明显狭窄而行瓣膜置换。患者主动脉瓣病理未提示淀粉样变，因此考虑瓣膜病变另有原因。患者瓣膜仅有主动脉瓣受累，二尖瓣结构正常，较难用风湿性心脏瓣膜病解释。从手术后病理看可能存在瓣膜退行性变。

淀粉样变是一个以器官或组织里的淀粉样物质沉积为特征的疾病，既可以某一个器官受累，也可以是系统性受累。心脏淀粉样变可以累及心脏的各个部位，导致心律失常、心力衰竭、限制型心肌病、体位性低血压等，甚至猝死。淀粉样可分为多种类型，以轻链型最易出现心脏受累。

心脏淀粉样变的诊断，心内膜下心肌活检是确诊的最有力证据。超声提示左心室壁增厚而心电图示低电压对于心肌淀粉样变诊断的特异性可达90%以上。心脏磁共振成像可以通过钆的延迟强化辅助心脏淀粉样变的诊断，123I-MIBG的核素显影，有助于早期发现心脏淀粉样病变，且可反映心肌受淀粉样物质的浸润程度。

心脏淀粉样变的治疗包括针对心脏本身及淀粉样变。心力衰竭的治疗包括严格限盐和利尿剂的使用，但避免容量过低引起的低血压和低灌注后带来的肾功能恶化。胺碘酮可以减少室性心动过速的发作，对于无法控制的室性心动过速反复发作可行ICD植入。就系统性淀粉样变而言，仅轻链型淀粉样变治疗意义明确，高剂量的马法兰化疗后自体干细胞移植是最有效的治疗，亦可选择沙利度胺联合地塞米松的治疗。

本例提示对瓣膜病置换术后，人工瓣膜功能正常而出现以下表现的患者应考虑同时存在心肌病可能:(1)不明原因的心力衰竭或左心室收缩功能降低;(2)房室传导阻滞、室性心动过速;(3)超声显示心肌回声颗粒样增强，双房增大，双室肥厚，限制性舒张功能减低。对中老年患者，存在其他原因不能解释的心肌肥厚伴心力衰竭需除外心肌淀粉样变。

［1］Smith TJ， Kyle RA， Lie JT. Clinical significance of histopathologic patterns of cardiac amyloidosis.Mayo Clin Proc，1984，59:547-555.