消化系统疾病整合式教学模块的实践与体会

高红宇， 覃华， 田德安， 姚颖， 吕永曼， 何晓峰， 舒涛， 史雯静，万宝俊， 陈琢

当今社会医学正在突破传统的局限，向更加广阔的学科领域发展，医学交叉整合趋势更加明显。为了贯彻教育部、卫生部提出的强化医学内部及外部的学科交叉整合，培养具有“大医学”概念的新型复合型医学人才的要求，要求医学院校适时进行临床医学的教学改革［1］。多年来，我院一直延续着经典的“以学科为中心”的传统教学模式，尽管该模式强调了各专业的基础性和完整性，但亦存在着明显的不足，如部分教学内容重复、医学理论与临床实践脱节等。自2004年起，华中科技大学同济医学院在六年制德语本科班和八年制医学生的临床医学教学中进行课程改革，打破学科间的界限，按照“以器官系统为中心”的指导思想，对不同学科同一系统疾病进行优化组合，整合在一起讲解，并就课程体系、教学方法和手段、评价体系，以及临床技能训练等多方面进行了配套的改革与实践，构建出以器官系统课程整合为主线的医疗人才培养的新模式［2］。本文着重报道消化系统疾病整合式教学模块的具体实践与体会。

1 成立跨学科的教学团队，集中备课，实行课程整合

2004年，我院专门成立以器官系统为中心的临床课程整合改革的领导小组和工作小组，在进行消化系统疾病课程整合时，分别将原来的消化内科、胃肠外科、肝胆外科、小儿科、肿瘤科、实验诊断学、医学影像学、核医学科等相关各教研室主任纳入教学改革小组，推选学术水平高、临床及教学经验丰富的高级职称教师担任课程负责人，经过反复研讨、集体备课和预讲，进行课程整合方案的设计。

1.1 重复的内容合理删除，进行统一讲授

集中备课时，授课教师就自己所准备的讲授内容在本系统其他教师面前讲授，找出相互重叠的教学内容，作适当删减，进行讲授内容的分工合作。在预讲过程中，帮助老师找到不同学科整合的最佳结合点，将教学内容真正进行有机整合，而不是简单叠拼。例如，在“肝癌”这个单元的讲授时，首先由内科教师讲授该疾病的病因、发病机制、分类、诊断、内科治疗及预后等，到影像诊断时交给影像学教师来讲授肝癌的典型影像诊断及介入治疗，外科教师介绍该疾病的外科治疗方法，肿瘤科教师介绍肝癌放化疗等综合治疗方法。整合之后重新制定新的教学大纲和教学日历，整合后消化系统疾病大课时数共59课时，与传统的“以学科为中心”的临床课程相比减少了7课时，并增加了PBL课时数6学时。这样将内科、外科、影像科、肿瘤科的教师结合起来教学，删除以往各专业重复讲述关于肝癌的定义、概念、分类，发病机理等部分，并使相互衔接较紧的教学内容进行有机结合，使学生对肝癌这一疾病的诊断和处理有清晰和完整的认识，更符合学生临床思维的程序。

1.2 将消化系统疾病细化为小的教学单元，界定各专业讲授的重点

消化系统疾病涉及内容比较多，为了便于教师讲授和学生理解，我们将消化系统疾病细分为7个小的教学单元，并界定各专业讲授的重点。这7个教学单元分别是消化系统总论、胃肠道疾病、胆道相关疾病、胰腺疾病、消化道出血、肝硬化、肝癌。例如胰腺疾病的讲授内容囊括了急性胰腺炎的内科治疗、外科治疗、影像学改变及胰腺肿瘤的综合治疗。这些小的单元将整个消化系统疾病串联起来，使消化系统疾病的学习更加富有系统性和完整性。每一单元又注重各自的重点，以便加深学生对这类疾病的认识及理解。

2 积极进行教学方法和教学手段的改革

2.1 开展PBL教学，激发学生自学能力和自主思维

PBL教学是基于问题的学习（problem based learning，PBL）教学法，是以患者疾病的问题为中心、以学生为主体、教师为引导的教学方法，其核心是将问题作为学习和整合新知识的起点［3］。结合以器官系统为基础的课程体系改革，我们编写了消化系统的PBL教案，以每份病例讨论3幕，每周2次进行PBL教学安排。例如，我们编写了“黄疸原因待查”的PBL教案，黄疸是临床常见症状，病因分为溶血性、梗阻性、肝细胞性、先天性发育异常等原因，其诊断及治疗涉及到内科、外科、儿科、影像学、实验诊断学等多个学科，一直是消化系统疾病学习的重点和难点。通过这一教案的学习，使学生们掌握了黄疸的诊断标准、常见的病因及分类、产生的机制，熟悉了各型黄疸的鉴别诊断和治疗原则。PBL教学法大大激发了学生的学习热情和求知欲，帮助医学生建立紧密的医学基础知识与临床实践的联系，锻炼学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，提高学生综合运用所学知识的能力。

2.2 PBL教学与循证医学教学法相结合

循证医学（evidence－based medicine，EBM）被誉为21世纪的临床医学，其核心思想就是任何医疗决策的制定均应遵循和应用科学证据，用科学的证据指导临床实践，同时结合临床医师的实践经验，尊重病人的选择，制定出适合个体的治疗方案［4］。EBM以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法的过程，使临床医疗决策更加科学化［5］。

当今社会，临床医学模式已从传统的以经验和推论为基础的经验医学模式转变为以临床证据为基础的EBM模式。我院已开设此课程，介绍循证医学的理念和原则，训练学生参与循证实践的基本技能。学生通过EBM活动，与PBL教学法相辅相成，用循证医学的方法去寻找临床问题的答案和依据，不但巩固了其理论知识，提高了自学能力和实际工作技能，而且由于感到学有所用，提高了对学习的兴趣和积极性。

3 开展临床实践教学改革，提高医学生临床实践技能水平

为了配合以器官系统为基础的课程体系改革，我们改变了传统的“理论课－见习－临床实习”三段式的教学方法，实行“早期接触病人，床边教学”的临床教学模式，即学生每天下午集中上理论课，上午时间均在病房见习，跟随带教老师查房、询问病史、体格检查、看病历、学习病例讨论、观摩急危重病人如消化道大出血、急性胰腺炎患者的接诊及抢救处理等。这种教学改革使学生理论学习始终不脱离临床实践，加深了学生对理论课的认识，有利于培养学生临床分析问题和解决问题的能力。除此之外，注重医学生临床技能的培养，如消化系统疾病常用的操作：肝、脾的触诊，腹腔穿刺等均可充分利用现代化的教学设备或智能化模拟人进行临床技能操作训练。

4 进行临床医学教学评估体系的改革

传统的评价方式以主观性评价为主，我们在评价和考核方面也作了相应的改革，更加注重形成性评价和终结性评价的结合。新的评价体系按理论考核占50%、床边教学评价占30%、PBL教学评价占20%构成；能力和素质的考核采用国际通行的评价医学生职业态度和人际沟通的方式；基础技能和临床技能采用“客观结构式临床考试”（objective structure clinical examination，OSCE）的考核办法［6］。

OSCE所要检测的技能包括：病史采集、病例分析、体格检查、辅助检查、专科检查、情感态度和责任心等6个方面。围绕以上6个方面，我们将消化系统出科考试设立为3大站：①SP考站：包括3个分站，涉及消化内科、儿科和胆胰外科病例各1例。考核内容包括采集病史、重点查体和回答相关问题（主要包括诊断、鉴别诊断以及进一步诊疗等方面）3个部分。②计算机答题考站：包括2个分站，其中1个考站涉及实验室检查（血常规、尿常规、粪常规、血生化、血清免疫学检查等）、心电图、放射学检查（如钡餐和腹部平片等）、超声影像学检查（肝、胆、脾、胰B超）、腹部CT扫描等，均以选择题的形式进行考核。另1个考站应用计算机模拟考试软件MicroSim Inhospital，选取如消化道出血等模拟病例，考生在界面的引导下完成问诊、体检、诊断、治疗方面的问题，由计算机给予评分。③模拟考站：包括2个分站，1个考站应用仿真模型考察学生腹腔穿刺、留置胃管等基本操作技能，另1个考站应用计算机模拟视听软件考察心肺听诊、腹部触诊等体检。考试结束后进行成绩统计和分析。实践表明，新的评价体系能更加客观和全面地反映学生对知识的综合掌握及运用能力，促进了学生对临床实际操作技能的重视和学习。

总之，随着我院第一届八年制医学生的毕业，我们体会到以人体器官系统为模块进行课程体系的改革，打破各学科间的界限，有利于医学生完整的医学知识结构的形成及整体临床思维的培养，有利于新型复合型医学人才的培养，在学生和教师中得到了肯定的评价，值得高等医学教育的进一步推广。

［1］孔维佳，彭义香.临床医学课程整合的研究与实践［J］.中华医学教育杂志，2009，29（4）：68－89.

［2］马建辉，冯友梅.构建以器官系统为基础课程模式的实践与探索［J］.中华医学教育杂志，2011，31（2）：193－195.

［3］马建辉.以问题为基础学习教学方法的实践与探索［J］.中华医学教育杂志，2007，27（5）：1－3.

［4］庄立辉，郭继志，卢官庐，等.循证医学思想在社会医学教学中的应用［J］.中国社会医学杂志，2009，26（1）：1－2.

［5］Eddy DM.Evidence－based medicine：a unified approach［J］.Health Aff（Millwood），2005，24（19）：9－17.

［6］马丁，钱坤，陈红，等.应用OSCE初步评价以器官系统为基础的医学课程整合教学［J］.中国高等医学教育，2009，（12）：81－82.