膀胱造瘘术后合并肺部感染1例护理

陈红蕾

上海市长宁区中心医院，上海 200336

膀胱造瘘术是泌尿外科常见手术，进行膀胱造瘘术的患者，大多数都是年龄大、体质弱，或者是患有严重的肾功能衰竭、心血管疾病、经济拮据以及手术耐性差的患者，并且此种疾病容易并发其他疾病，其中肺部感染就是常见并发症之一[1]。膀胱造瘘患者出现肺部感染，可影响生存质量，具有致残或者是致死的可能[2]。所以，在给予积极治疗的同时，还要给予患者精心、细致的护理，以减轻患者的痛苦，有利于病情的早日恢复，改善患者的生存质量。我院2013年1月收治1例膀胱造瘘合并肺部感染的患者，经护理，效果理想，目前患者顺利出院，现报道如下。

1 病例摘要

男，81岁，2012年发现膀胱癌，行膀胱镜微创手术。2012年末发现膀胱癌复发，家属选择行放疗、化疗，期间泌尿道反复出血。2013年1月进行双侧输尿管膀胱造瘘术，反复泌尿道出血中。患者因年龄的增长无自主进食能力，长期予以鼻饲留置中。2013年2月因呛咳食物反流进气道后引起吸入性肺炎，无自主排痰能力，血常规白细胞计数，14.1×109/L，肺部CT显示右下肺出现炎性改变，血气分析：PaO217.4kPa、PaO23.3kPa、pH 7.70，于 2013年2月予以口插管接呼吸机辅助通气。经相应抗炎、止血治疗后患者病情逐渐稳定，无发热，血常规白细胞计数6.3×109/L，复查血气:PaO28.2kPa、PaO26.3kPa、pH 7.31。

2 护理

2.1 病情观察

护理人员要注意观察患者的呼吸、血压、脉搏、血氧、神志等生命体征变化，密切注意患者膀胱造瘘引流情况，准确记录尿液的性质、尿量以及颜色等。检查膀胱造瘘是否通畅，导管有无扭曲。肺部感染的老年患者容易出现心力衰竭、意识障碍、休克、水电解质紊乱等现象，定时测量患者的体温，遵医嘱严密监测血象变化。当患者出现发热症状，要及时遵医嘱给予患者物理降温或者是解热镇痛药。观察胸廓起伏变化，及时检查并记录导管外露刻度，监测血氧饱和度情况[3]。观察导管与呼吸机连接是否脱落，有无痰液堵塞，及时处理。呼吸机出现报警要及时处理，查找原因，保证呼吸机正常运转。掌握尿袋、造瘘管的正确使用方法、性能以及护理不当可能出现的后果，告知患者在变化体位的时候，需要特别注意尿袋，避免尿液出现返流，使得尿路出现感染[4]。

2.2 造瘘管护理

无论是何种侵入性操作，都容易使得患者的机体出现致病菌感染现象，而且由于患有膀胱造瘘患者大多数目都是老年患者，其原发疾病比较多，体质弱，营养不良，抵抗力低等都容易造成局部黏膜损伤以及感染现象[5]，所以，在对患者进行护理的过程中，应该将造瘘管与皮肤的消毒工作作为重点，每天用棉球蘸碘伏，对造瘘口的皮肤进行消毒，将分泌物消除，然后将无菌敷料进行覆盖。保证造瘘管的消毒长度至少为10cm，造瘘口周围皮肤的消毒面积至少为15cm[6]。为能有效避免尿碱沉积而堵塞造瘘管，每隔1个月更换1次造瘘管，在阻塞的时候，要随时更换，并每周换1次尿袋[7]。每天用100mL左右的生理盐水从造瘘管注入膀胱内，对膀胱进行冲洗以观察有无阻塞。如果出现阻塞现象，可以采取无菌注射器进行抽吸与挤捏；如果阻塞仍然不通，可以经过患者的膀胱造瘘管，向其内注入20mL生理盐水，将阻塞物冲到膀胱中，等到通畅之后，再将其引流出来。如果引流液出现浑浊，并且呈现出较多的坏死脱落组织，则表示膀胱有感染，可以根据患者的情况，给予24万U庆大霉素和500mL生理盐水进行膀胱冲洗，每天2次，一直到尿液清澈[8]。造瘘管不宜长时间放尿，如果长时间放尿，则容易使得膀胱逼尿肌出现萎缩，致使膀胱痉挛，每隔2～3h放1次尿进行膀胱训练，可保证膀胱的自律功能。目前双侧造瘘管Q2h夹管中，经过细心护理患者目前双侧造瘘引流通畅，无异常分泌物，血尿情况较前减少。

2.3 气道护理

当患者出现明显痰鸣音、呼吸机高压报警及血氧饱和度下降时立即给予吸痰。吸痰前后给予吸纯氧1～2min，吸引负压我们调整在2.45kPa，边旋转边吸引，每次不超过15s，若一次不能吸完痰液，可间断进行，但间隔时间不可过密，以免增加感染的机会[9]。为防止呼吸道阻塞，将呼吸机湿化器常规送入气体的温度控制在32～35℃[10]。充分的湿化可以有利于呼吸道分泌物的引流，每隔1～2h用5mL注射器从管口内沿管壁缓慢注入3.5mL湿化液以利于痰液吸出[11]。严密观察痰液的色、质、量，吸痰时严格执行无菌操作。低分钟通气量报警见于呼吸机管路衔接不紧密、气囊漏气及呼吸机参数设置不合理。处理：检查管路连接及气囊情况，使管路衔接紧密及气囊饱满，遵医嘱予以调节呼吸机参数使呼吸机运行正常。高气道压力报警见于痰液堵塞、管路折叠、人机对抗、呼吸机管道积水过多及呼吸机参数设置不合理。处理：如气道压力高报警而生命体征无改变，应及时倾倒管路内的积水，并将积水杯垂直放于最低位；患者痰鸣音明显、咳嗽及血氧饱和度下降时应及时吸痰，并且观察痰液色、质、量的变化并作好记录；保持管路通畅，妥善固定好导管；医嘱予以调节呼吸机参数使呼吸机运行正常[12]。

2.4 基础护理

每日3次的口腔护理，保持口腔清洁、湿润，防止口臭，使患者感到舒适，并且有效清除口咽部的细菌，预防呼吸道感染，护理人员要做好患者的口腔护理，避免再次出现感染[13]。目前临床常用口腔护理制剂主要有生理盐水、过氧化氢溶液、碳酸氢钠溶液和复方氯己定含漱液等。做好患者的皮肤护理，压疮护理每日3次，并加强翻身拍背。翻身同时做好导管的保护，防止导管脱落；翻身是做到动作轻柔，避免粗暴翻身导致口插管刺激而引起患者呛咳。

2.5 环境与饮食指导

护理人员要为患者提供一个舒适、安静的环境，将病房的温度控制在18～22℃之间，湿度控制在50%～60%之间。向鼻饲管内注入一定量的问开水以保证水分的摄入，每天最好是控制在2000mL左右，以自身冲洗膀胱，防止膀胱内形成小结石或者感染[14]。给予一些营养丰富、易消化的鼻饲流质或匀浆，增加机体的免疫力，必要时予以肠内营养。鼻饲时严格执行操作规程，鼻饲后保持半卧位30min，防止发生逆流呛咳。

2.6 心理护理

由于患者进行膀胱造瘘手术，无论是排尿途径还是生活习惯都发生了变化，并随着患者病情的逐渐发展，予以多种置管，给患者带来了严重的生活改变，患者难免会承受着巨大的心理负担。通过对患者全面精心护理，可以有效提高患者的生活质量以及生存能力，保证患者术后愉快的生活[15]。患者由于口插管置管无法用言语表达自己的痛苦，因此护理人员要多给予肢体接触以安慰患者，加强患者的心理护理，建立良好的护患关系。多支持、鼓励患者，以稳定患者的情绪，提高患者对护理措施的认知度，并耐心倾听患者所提出的各种要求，排除患者焦虑等不良心理，保持乐观的心态。

3 讨论

膀胱造瘘对患者来说严重改变了生活方式，由于患者长时间带管，给日常的生活带来了很多的不便，无论是家属和患者都很易产生负面情绪。护士除了做好心理指导，更要通过新颖的、较强的、过硬的护理技术，以解除患者及家属的担忧。膀胱造瘘护理严格执行消毒隔离制度，认真执行无菌操作，加强造瘘管消毒和皮肤消毒工作，严格进行无菌操作，降低患者的并发症发生率。

呼吸机的使用通过辅助通气有效的改善和纠正了缺氧症状，严格执行医嘱做好有效的吸痰，帮助了肺部感染的减轻。老年患者的疾病发展特点就是起病急、病程长、并发症较多，这就要求护士要具备敏锐的观察能力，同时遇到紧急情况能临危不乱。护理人员因此只有不断学习新理论、新知识、新技能，并且熟练掌握仪器的使用和并发症的处理方法，才能给患者带来安全有效的治疗，最终使患者达到身心的康复，早日出院。

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