浅谈医生查房

谭立业，汪 晶，宋先旭 (牡丹江医学院第二附属医院，黑龙江 牡丹江 157011)

查房对每个医生来说都是每天工作的重点，是最基本、最重要的医疗活动之一。规范的查房可以保证医疗质量，保证医疗安全，防范医疗差错，提高医生的业务水平。

1 查房前的准备工作

医生在每次查房前应充分准备，包括医生的着装、查体的工具、病人的病例、医疗影像片子、各种辅助检查的报告等。首先，医生的着装必须要符合医生这个职业的特点，白服是医生的标准职业装，并且要穿干净、整洁的白服，如果穿带有污渍、血迹、钢笔水、褶皱的白服会让患者感觉医生外观不雅，工作态度不严谨。医生还应该佩戴带有医院名称、所在科室、医生职称、医生姓名的胸卡，使患者了解医生的身份。医生还应该准备好为病人查体的工具，如:听诊器、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤，必要时还要准备好皮尺。只有充分的做好查房前的准备工作才能有备无患，避免查体的遗漏，避免漏诊。

2 查房小组的组成及职责

查房小组由住院医师、主治医师、主任或副主任医师以及实习、见习医师、护士长及责任护士等组成。

住院医师主要负责准备病例、汇报病史、提出初步的治疗方案。主治医生主要负责确定诊断及治疗方案、手术术式、检查住院医师在治疗过程中的不足、了解病人的病情变化及疗效的判定。主任及副主任医师主要负责审查和决定急、危、重患者及疑难患者、新入院患者的诊断及治疗计划，决定急诊及重大疑难手术的方案，特殊检查，根据患者的病情调整用药，抽查医嘱、病历、发现错误、纠正错误、监督护理质量，利用典型、疑难、危重病例进行教学查房，不断的提高教学水平。听取各级医师的诊疗意见，提出下一步治疗方案。介绍有关理论知识及国内外新进展。责任护士及护士长要协助医生查房，报告患者的饮食、二便、精神状态、24 h出入量等。医护相互配合，完成查房工作。

3 通过查房可以建立和谐的医患关系

和谐的医患关系可以取得病人的信任、取得病人的配合，从而达到良好的治疗效果。沟通是和谐的医患关系的桥梁，查房是沟通的一个方式。所以在查房过程和患者及患者家属进行很好的沟通是建立和谐医患关系的过程。在查房过程中与患者沟通时语气要平和，有亲和力。举个例子来说，一位外地的患者来看病，人生地不熟，一进诊室医生就问:姓名、年龄、过敏史、哪不舒服……患者就有一种被审讯的感觉。相反，患者一进诊室，医生便和蔼可亲的说，请先坐下休息一会，这便拉近了医患之间的距离，然后再问病史、查体，患者也能很好的配合。如果医生还带学生的话，患者有什么阳性体征也会很配合的让学生检查。这是门诊的患者。病房的患者也同样如此，如果医生查房的时候面带微笑的与患者交流，患者的病情就好了一半。适宜的微笑对患者来说是尊重、是关心、是鼓励、是理解、是信心、是勇气、是良药。所以在查房过程中，医生要注意自己的形象和语言。通过查房可以更深入的了解患者的病史、现在的病情、病情变化等。住院医生每天最少要查两次房，根据患者的病情变化来调整医嘱，患者的病情才能好转，患者才能得到有效的治疗。有效的治疗是和谐的医患关系的基石。所以通过查房可以建立和谐的医患关系。

4 认真查房，写好病程记录

病程记录可以真实的反映患者的病情，为医疗、教学、科研提供宝贵的资料，也反映了医院的医疗质量。在医疗纠纷时，病历可以提供法律依据，只有及时、如实记录病程记录才能保护自己。三级医师查房记录是病程记录中较为重要的记录，它贯穿着病程记录的始终。住院医师每天早晚查房各一次，记录患者的病情变化，危重患者及时查房、及时记录。主治医师一周内至少查房两次，主要补充病史及遗漏的体征，对诊断及鉴别诊断进行分析，明确诊疗计划。主任或副主任医师一周内完成首次查房，危重患者48 h内，特殊患者随时查房。帮助解决诊断不明确、治疗效果不好，急、危、重患者的治疗方案。医生要如实写好患者的病情变化、上级医师的查房指示、与患者及患者家属的沟通情况等。只有认真查房才能写好病程记录，试想如果一个医生没有查房就写好了病程记录，那便是编造的记录，不仅对患者不负责任，一旦出现医疗纠纷必将败诉。可见医生每天查房看似平常，实际是每天医生最重要的工作。

只有坚持遵守规范的三级医师查房制度，才能保证医疗质量，减少医疗纠纷，促进医院的医疗工作的飞速发展。