软组织损伤疼痛的手法治疗

蒙晓明

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及风寒湿邪侵袭等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的病理损害[1]。通常所称颈肩痛、腰腿痛病，主要就是指软组织损伤性疾患。一般引起颈肩腰腿疼痛的病症有脊柱推管外软组织损伤、脊柱骨关节创伤与疾病、脊柱推管内病变和某些内脏疾患(后者称症状性疼痛)等。临床上可分为头颈肩背痛与腰骶臀腿腿痛两大类。

1 疼痛发生机制

软组织损伤疼痛的发生，多是急、慢性损伤后，引起肌肉，筋膜、韧带关节囊、骨膜、脂肪等软组织附着处的无菌性炎症反应，使其周围的神经末梢受到炎性化学反应的刺激引起疼痛，产生保护性的肌痉挛和局部小血管痉挛等。痉挛性的软组织劳损，加重了原有的肌肉、筋膜、韧带等软组织附着处的病理改变，出现炎性纤维组织增生，炎性纤维组织粘连，进一步压迫刺激神经末梢，引起疼痛。对于腰痛或者腰腿痛的发病机制，历史以来一直有“软性说”和“骨性说”两大主流。“骨性说”，认为骨性变化或腰椎间盘突出压迫神经根是造成腰痛或并发坐骨神经痛的主要病机。随着 x光线技术在医学中的应用，人们较多地注意骨性改变，机械性压迫致痛学说因此长时间占主导地位。“软性说”，认为软组织粘连变性是造成疼痛的主要原因，相继开展了一些软组织松解术，取得了一定的疗效。而宣蛰人经过大量研究指出椎管内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成的损害性病变所产生的化学性刺激时头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要发病机制[2]。郁金岗结合斜圆形针头刃针治疗慢性软组织损伤经验认为慢性软组织的主要病机制是筋膜间室内高压，解除了病变部位的筋膜间室内高压，就解除了神经末梢的卡压，神经卡压消失，其所支配的肌肉、韧带、筋膜的痉挛自然解除，疼痛消失，肌痉挛所造成的机体的各种病变特有征象自然恢复正常，反之，如果治疗不当，病情进一步恶化，病变部位的组织发生病理变化,出现肌肉、筋膜、韧带的增生、肥厚，形成粘连、瘢痕、挛缩的后果[3]。一般认为软组织损伤在其发展过程中，存在三个重要环节，即：无菌性炎症及其所形成的粘连变性、疼痛和肌肉痉挛。三者互相影响，互为因果，形成恶性循环，使软组织病变日渐严重，发展成广泛性颈腰疼痛。

2 诊断

急性软组织损伤[4]:①有外伤史或劳损史；疼痛较重，局部迅速肿胀，肢体功能障碍；②受伤部位压痛明显；③无骨折、脱位、皮肤保持完整；④病程在2周内。

慢性软组织损伤[5]：患者有头、颈、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸胀、麻木、冷热异常等症状，无论疼痛等症有无放射，排除其他系统性疾病、传染性疾病和肿瘤，均可诊断为某某部位慢性软组织损害。

3 手法治疗

软组织损伤治疗分手术非手术两大类。其中非手术方法有推拿手法，针灸，拔罐，注射疗法，小针刀，外用中药等等。推拿手法治疗伤筋有独到之处，通过手法作用于人体体表的特定部位，以调节机体的生理、病理状况，达到舒筋通络 、活血祛瘀 、理筋整复的治疗效果。不同的手法往往产生的治疗效果不同，不同的施术者的手法特点亦有差异。研究表明手法作用力的大小，手法作用力的方向，手法的压强以及手法的感应，都直接关系到治疗的效果[6]。施行手法时需要注意手法禁忌症：软组织感染性炎症，脊柱骨关节结核、肿瘤、化映性骨位炎，紫雍、血小板减少症或有出血倾向者，应禁忌手法治疗。妇女妊娠或月经期间也不宜拢治手法[7]。手法又可分为松解手法和整复手法两大类。

3.1 松解舒筋

推拿可通过肌肉牵张反射直接抑制肌肉痉挛，又可通过消除疼痛而间接解除肌紧张，故能有效地放松肢体，消除骨骼肌过度紧张和僵硬，保持肌肉的正常弹性。推拿舒筋可能通过以下机制到达治疗效果：改善局部组织生化环境；促进血液循环加速代谢产物；调节肌肉支配神经的兴奋性；机械力直接作用局部；调畅情志，放松精神等[8]。

常用舒筋手法有指压法，弹拨法，提捏法，理顺法，摇晃法等。临床应用松解手法治疗软组织损伤疗效显著。其中邵氏等人也曾对推拿治疗疼痛性肌痉挛进行了个例报道，经运用综合手法治疗后，患者疼痛痉挛即刻缓解，疗效迅速显著[9]。杨明军等人对60例肌紧张性颈椎病患者进行了推拿治疗，在斜方肌处的疼痛结节重点推拿，主要采用放松手法，总有效率达到93.3%[10]。赵英贤采用按揉弹拨点穴法对42例肌紧张性头痛患者治疗总有效率95.23%[11]。陈剑斌采用分筋理筋手法速治落枕，手法主要松解理顺项韧带和肩胛提肌等，治疗46例，痊愈42例，有效4例，总有效100%[12]。时超采用理筋手法为主治疗菱形肌损伤36例，治愈24例，好转12例，有效率100%，其中最少2次，,最多21次，平均5次[13]。林春阳等采用理筋手法治疗急性踝关节损伤与不施手法患者相比，配合手法治疗取得更显著的疗效，认为理筋手法能较快减轻踝关节扭伤的各种症状，同时减少后遗症的发生， 理筋手法可能使踝穴及韧带组织复位后组织炎症反应减轻有关[14]。李跃采用李氏理筋手法治疗急慢性四肢软组织损伤 317例，主要手法有理筋法，分筋法，弹筋法，活节镇定法，点穴镇定法等，着重拇指指力的运用，认为拇指力大，压力集中，容易渗透，力达病所，临床取得较好疗效[15]。乔洪杰用弹拨手法可疏通经络，分解粘连，改善受损组织的代谢和血液循环，擦法可散寒祛瘀，促进气血运行，其应用上述弹拨、擦法治疗腰三横突软组织损伤132例，疗效满意[16]。

3.2 整复手法

整复手法即脊柱与关节整复手法[7]，是通过手法作用于人体脊柱与四肢骨关节的特定部位，以矫正其解剖位置异常及调整肌肉与关节系统功能状态的一种力学疗法。尚可以根据具体病情，运用相应的手法，调节神经血管系统的功能，来调整人体脏器失常的生物信息以至人体全身的功能平衡。其治疗机制有舒筋活络，解痉消炎镇痛；整复关节，重建力学平衡；调整气血，改善脏器功能。常用整复手法有推扳法，拔伸法，旋转法，顿拉法，归挤法等。

临床上一般认为骨关节出现“错位”引起相关症状，可以通过手法整复而取效。沈国权认为手法治疗中，临床医生对“错位”现象应抱宽容态度，把它看成是对椎间盘退变、“内力”失衡的生理性适应现象，仅在特殊条件下才成为病理问题；应用脊柱手法时，不以是否发出弹响声、棘突排列是否恢复整齐为依据，而应以临床症状、体征的改善或消失作为评判手法成功与否的标准；以“调整”理论代替“整复”理论，即脊柱手法的应用是通过运动节段空间序列的调整为神经、血管创造一个较为宽松的内环境，从而阻断疾病的病理循环链；提倡以最轻的力度、最小的脊柱被动运动幅度、最小的关节操作取得最佳的临床治疗效果；是否需要节段整复，需结合患者的影像学资料[17]。

完整的治疗一般包括3个方面，松解，整复，功能锻炼。蔡乐农以手法治疗为主，应用牵引、手法松解整复和药物局部注射等治疗颈肩臂软组织疼痛症，取得较好疗效[18]。柏伟等采用手法、理疗和颈肩部功能锻炼治疗颈肩背部软组织损伤性疼痛112例，痊愈64例，显效25例，好转21例，无效2例。总有效率为98.2%[19]。司氏用推揉按压骶棘肌法、点拨揉按第 3腰椎横突法、弹拨理顺揉按臀中肌法、斜扳法、镇痛拉筋法，推法配合自体练功治疗腰三横突软组织损伤99例，优良率93%[20]。黄孝宽采用中医点穴、推拿拨筋、疏导牵伸等综合手法治疗各种软组织损伤220例，治愈98例，显效79例，好转37例，无效6例[21]。

3.3 强刺激推拿压痛点疗法

宣蛰人建立的治疗手法之一，临床应用广泛而疗效显著。操作方法在正确的检查和诊断的基础上，在病变部位选准压痛点后，以拇指尖(或掌根或肘尖)对准压痛点，做与肌肉、肌腱或神经支走向垂直的滑动按压，手法由轻到重，直达深层病变部位，推拿强度以病人能忍受为宜每一压痛点的推拿时间约30～40秒，直至将所有的压痛点彻底治疗一遍。治疗过程中，手指尖需间歇性放松，以利于局部软组织恢复血液循环，避免皮肤损伤一般3～5d治疗1次。在临床操作中，常辅以、按、揉等放松的手法，提高患者的舒适性，使其更能愉快地接受治疗[2]。伏晓虎归纳治疗原理有①当作用力直接作用于病灶区域时，会使病灶部位的感觉神经未梢受到破坏，出现症状即时改善，缓解了疼痛也就打破了恶性循环；②直接按压痛点可增加疼痛阈值，直达病所的手法可促进局部血运，有利于水肿消退及神经致痛物质吸收。③在强手法按压弹拨痉挛肌群时，由于酸痛，肌肉处于紧张状态，肌纤维、血管均收缩，数秒钟后的释放，会使紧张的肌群处于松弛状态，此时血管扩张，组织间的通透性增加，动脉血流入，而静脉血带走大量的代谢废弃产物，使局部的血循环得到了改善，进而减轻或消除无菌性炎症[22]。

付晓虎采用压痛点强刺激推拿治疗82例患者，82例均获得即时的疼痛缓解，经过继续治疗，治愈11例，显效20例，有效45例，无效6例。在获得治愈、显效的31例中，头颈肩痛18例，膝痛10例，腰臀痛3例；病程在1个月以内者20例，6个月以内者 10例，6个月以上者1例。认为压痛点强刺激推拿操作简、便、验，在现阶段不失为椎管外软组织急性损害疼痛治疗和慢性损害诊断的有效方法之一，值得推广和运用[22].解良拄等采用压痛点强刺激推拿对389例急、慢性软组织损伤进行治疗，取得了显著疗效，认为宣氏手法对软组织损伤的绝大多数轻症和中症有比较满意的治疗作用，对急性初发的重症病例更为有效，有不少病例只做 1次治疗症状就全部消失[23].

4 讨论

当前对软组织损害性疼痛的认识主要以宣蜇人提出的无菌性炎症学说为主，尤其在慢性软组织损害性疼痛方面。宣氏首创《软组织外科学》，由注重骨性形态学改变转向到组织化学、生物力学研究，使我国软组织疼痛的研究由骨性层次进展到新的软组织层次。治疗学上采用非手术治疗取得非常好的疗效。然而由于手法的多样性，手法特点与侧重点的不同，临床疗效亦有差别，尚有相当一部分的病例因为手法治疗的不当而疗效不佳的。再者骨性压迫学说目前也仍然占了非常重要的地位，争议依然持续。因此在理论上有必要开展更多的研究，以进一步阐明软组织损害性疼痛机制，进而指导临床治疗。

[1]蒋鸣福,刘景生.软组织损伤治疗学[M].北京:科学技术出版社,2010.

[2]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海:文汇出版社,2009.

[3]郁金岗.再论慢性软组织损伤之病机[J].内蒙古中医药,2008,12:29-31.

[4]罗毅文.西红花软膏修复急性软组织损伤的临床观察[J].中医正骨,2006,18(6):1-3.

[5]江亿甲.慢性软组织损害的概念与纤维肌痛综合征及肌筋膜疼痛综合征的比较[J].中国临床康复,2005,9(30):204-206.

[6]李坤明.试探按摩治疗软组织伤病的基本原则[J].按摩与导引,2004,20(3)：1-2.

[7]王福根.脊柱关节整复手法治疗软组织痛[M].郑州:河南科学技术出版社，2009.5.

[8]门志涛.中医推拿舒筋作用机制研究[J].按摩与导引,2008,3(24):10-13.

[9]邵铭熙,丁育中.推拿治疗疼痛性肌痉挛[J].按摩与导引,1993,5:35.

[10]杨明军,刘怀忠,倪三平.推拿手法治疗颈椎病肌紧张60例疗效观察[J].河北中医,2002,24(12):928-929.

[11]赵英贤,戴宗海,孙仲篪.推拿治疗肌紧张性头痛42例[J].山西中医,1995,16(1):31-31.

[12]陈剑斌,谭玲.分筋理筋手法速治落枕[J].按摩与导引,2001,17(3):43-44.

[13]时超.理筋手法为主治疗菱形肌损伤 36例[J].中医外治杂志,2000,9(6):20.

[14]林春阳,杨洪杰,项晓伟,等.理筋手法治疗急性踝关节扭伤30例[J].中国中医急症,2011,20(8):1299-1300.

[15]李跃,孙军强.李氏理筋手法治疗四肢软组织损伤体会[J].中国中医骨伤科杂志,2009,17(10):47-48.

[16]乔洪杰.手法治疗第3腰椎横突综合征132例报告[J].中医正骨,1997,9(6):36.

[17]沈国权,严隽陶.对脊柱推拿“错位”与“整复”理论的思考[J].上海中医药大学学报,2002,16(2):26-28.

[18]蔡乐农.颈肩臂软组织疼痛症的治疗[J].中国厂矿医学,2002,15(4):332-333.

[19]柏伟,谢飞,谢渊源.颈肩背部软组织损伤性疼痛 112例临床分析[J].中国疗养医学,2011,20(8):742.

[20]司明智,段安乐.手法并功能锻炼治疗第三腰椎横突综合征[J].中医正骨,1998,10(6):25.

[21]黄孝宽.传统中医手法治疗软组织损伤[J].中国临床康复,2003,7(29):4045.

[22]付晓虎.强刺激推拿压痛点治疗椎管外软组织损害性疼痛的临床观察[J].中国骨伤,2009,22(10):779-780.

[23]解良渚,卓娜,杨军显.宣氏手法治疗软组织损伤 398例[J].北京军区医药,2001,12(13):416.