西方社区养老服务及其对我国的启示

◎ 李学斌

一、西方社区养老服务、社区照顾与我国社区养老服务的概念辨析

（一）西方社区养老服务与我国社区养老服务

西方社会是否存在社区服务的概念？我国流行的一种观点认为：西方国家很少使用“社区服务”（community service）这一概念，而较多使用“社会服务”（social service）、“社会福利服务”（social welfare service）、“社区照顾”（community care）、“社区照顾服务”（community care service）这样一些词语（吴亦明,2003）。果真如此吗？通过收集外文文献资料，发现西方国家也同样有社区服务的概念，社区照顾和社区服务的概念都在使用。《90年代的社区服务：它们是否满足了照顾者的需求》一文认为，社区养老服务包括一系列广泛的服务内容，有个人照顾（personal care）、成人日间照顾、送餐上门、家务服务、购物协助、法律服务、居家健康照顾、信息和治疗安排服务、为家庭照顾者提供的支持小组、热线电话（如生命线）以及喘息服务（Mary Anne Neary,1993）。从这些内容不难看出，西方的社区养老服务和我国的社区养老服务概念并没有根本差别，都是指基于社区的各种助老服务。而社区照顾的概念更强调对脆弱老人的身体照顾，因而常常和健康照顾、长期照顾（long term care，简称长照）联系在一起，英国的1989年社区照顾《白皮书》中指出：“社区照顾指的是为那些因年龄、精神疾病、大脑不健全等身体或感官方面的残疾而需要住在家里或住在社区内类似家庭环境的人提供的服务和支持。”（迈克尔·希尔,2005）社区服务概念则还可以用来表示对健康、独立的老人的帮助。有时西方的社区照顾概念使用得也很宽泛，比如Challis, D.Davies, B.and Holman, J.（1979）就认为：社区照顾是指任何为居家老人提供帮助的项目或服务，它有可能推迟或阻止对长期机构照顾的需求。因此，笔者认为，在不严格的意义上，西方的社区照顾与社区服务的概念是可以互换使用的。

在对社区服务的研究中，西方学者的研究主题通常是社区服务的使用状况。一些研究分析了老年人没有利用社区服务的原因：昂贵的成本（Kane,N.M.,1989）、没有使用这些服务的机会、社区里获得服务的机会有限、只有在照顾中遇到了危机时，他们才愿意依赖他人的帮助（Montgomery,R.J., & Borgatta,E.F.,1989）。

对英国社区服务研究的文献评述指出了服务提供中存在的不足：“服务不够密集、服务缺少弹性、缺乏与其他服务的整合、对照顾者的支持不足够等问题。”（Goldberg, E.M.and Connelly ,N.,1982）

（二）西方社区照顾（community care）

社区照顾源自英国，是在1945年至1970年间英国福利国家建构的过程中逐渐发展起来的一种社会工作模式。社区照顾的倡议者着眼于改革以往院舍服务的负面影响，建议将大型服务机构解散，由小型的、社区型的机构取代，让服务对象能够回到社区和家庭，在家居或社区的环境中得到专业人士的支援和照顾，同时也是为了回应福利国家所带来的沉重的财政负担。社区照顾在西方社会广泛推行的价值前提在于社区照顾有利于老年人去机构化、生活正常化、符合人性和照顾成本较低等优势。

社区照顾一般指动员并联结正式与非正式的社区资源，去协助需要照顾的人，使他们在生活的社区内得到适当的照顾。因此，严格意义上讲，社区照顾的对象，主要是那些有特殊困难而需要被长期照顾的人及其家人，英国健康和社会保障部（DHSS, Department of Health and Social Security,1981）指出：“在英国，实现社区照顾是针对所有人群的长期政策目标，但优先重点放在四类人群的需要，即老年人，特别是非常脆弱、易受伤的老年人，精神有疾病的人，精神有残障的人以及身体和感知上有残障的人。”所以西方社区照顾有别于我国的社区服务，我国社区服务的服务对象更加广泛，除了特殊困难的人群外，还包括面向普通居民的福利服务和便民服务。由于强调对弱脆老人的照顾，因此西方社区照顾的内容更注重对居家老人的健康照顾和社会照顾，这与我国内容宽泛的社区老年服务有所不同，后者还包含老年人文化娱乐、教育体育、社会管理等广泛内容，比较接近的概念是我国的居家养老服务。

另外，西方社区照顾的理念强调正式资源（formal resource）与非正式资源（informal resource）的结合，而且更注重非正式资源的调动。所谓正式资源是指由政府、营利机构及志愿服务机构所提供的照顾服务，一般是有偿性质的专职工作。非正式资源是指亲戚、朋友、邻居、义工乃至案主群的互助组织所提供的无条件照顾，通常是无偿的义务工作。国外的老年人社区照顾，是强调社区中非正式网络（家庭、朋友、邻里、志愿者）与正式社会服务机构相结合，在社区内对需要照顾的老年人提供服务的过程，是西方社会在新的社会历史背景下重新回归、发现、利用家庭照顾的过程。

二、西方社区照顾与我国社区养老服务的异同

（一）从兴起背景看

西方社区照顾的历史背景是二战后西方社会经济危机、福利国家转向福利社会的产物，是在福利多元主义思潮影响下实行社区照顾这一混合服务模式。同时，西方国家还面临着人口老龄化、高龄化的发展。以英国为例，“从1981年到2001年，英格兰、威尔士65岁及以上的老年人预计增长约5%，75岁及以上的预计增长将近30%。政府控制公共开支的政策，再加上老年人口结构的改变，使得1981年英国《走向老龄化》白皮书强调：照顾和支持老年人的基本资源是非正式资源和志愿部门。白皮书指出：‘在社区照顾’必须更多地意味着‘由社区照顾’。（Cmnd.,1981）”需要照顾的老人越来越多，西方老年照顾制度成为继养老金制度、医疗保障制度之后又一重要的老年保障制度。我国的社区养老服务是应对我国人口老龄化趋势，配合企业养老保障体制改革，适应我国少子老龄化，家庭养老服务功能弱化的新形势、提高老人晚年生活质量的社区服务实践，是20世纪80年代以来社会福利社会化政策在养老服务领域的体现。

（二）从发展历程看

西方的社区照顾经历了从重视机构照顾向重视社区照顾的转移。如美国的长期照顾经历了从“传统的”护理之家走向汹涌而至的居家服务及社区服务模式（Martin Kitchene Harrington，2004）。20世纪80年代以前，澳大利亚政府的投资主要放在机构养老上，1985/1986年度，用于院所照料的费用占总养老费用的84%，社区照料仅占16%。80年代中期以后，澳大利亚将政策重心从机构养老逐步转移到针对居家老人的社区服务上，2000/2001年度，政府用于院所照料费用的比重下降到75%，社区照料上升到25%（孟志强，2002）。大量研究分析了运用居家照顾模式代替护理之家照顾的效果。而我国的养老服务从一开始就确定了以居家养老为基础的指导思想，一直提倡“在鼓励家庭成员为老年人提供服务的同时，加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年人社会福利服务体系。”并且将之写入2012年新修订的《老年人权益保障法》，不存在从机构照顾向社区照顾的转移。另外，西方的社区照顾是在正规照顾已获得较充分发展的基础上，注重重新发现非正式照顾资源。英国推行社区照顾模式时，“在政府将服务资源重组和再分配的过程中，政府其实已投放了一定的资源，建立了颇具规模的医疗与福利服务照顾体系，亦配备了不同岗位的专业队伍。”（罗观翠，2006）也就是说西方国家是在正式照顾已获得较充分发展的情况下，通过增强非正式照顾，补充正规照顾的不足。我国一方面要挖掘家庭、邻里、志愿者等非正式照顾资源，同时更面临着大力发展社会化养老服务体系的重任。所以说，我国面临着正规照顾与非正规照顾双重不足的问题。

（三）从福利制度上看

西方的社区照顾是一种普惠型福利制度。在西方已建立福利国家的前提下，强调政府有责任为每个公民的生老病死提供基本的服务和保障，并视之为公民的基本权利，即使是社区照顾由志愿组织和私人机构去操作和承办，但仍由政府公共财政提供津贴和补助金并免税。以英国为例，“英国服务的支出，实际上绝大部分来自政府的预算，在1999年至2000年的缴税期间，社会服务部门有112亿英镑的税务被免除。在英国，志愿组织服务获得的资金中，政府的资助占第一位，达到了志愿组织全部收入的54.4%，其次是个人缴费部分，占26%。”（潘屹，2008）。我国的社区养老服务、特别是照顾服务采取了补缺型福利制度，无论是法律规定还是民众的传统观念都将赡养照顾父母视为子女应尽的义务，对由国家和社会照顾老人的责任没有强烈要求。目前在全国各地兴起的政府购买居家养老服务实践中，政府只是对特别困难的老年人提供为他们购买居家服务的资助，其他老年人则通过家庭或市场购买服务的方式自行解决。

（四）从服务理念上看

西方社区照顾的理念强调正式资源与非正式资源的结合，而且更注重非正式资源的调动，即由社区照顾的原则。这与我国当前社区养老服务的理念有所差别。我国更多的是强调让老年人可以生活在熟悉的家庭中，由社区组织、非营利组织、单位组织、市场组织等为老年人提供文化娱乐、健康、生活照顾等方面的支持服务，而并不强调家庭、邻里等非正式照顾资源的利用。因此我国的社区养老服务更着重于“在社区照顾”而不是“由社区照顾”。我国的社区养老服务主要针对独生子女时代城市家庭结构、家庭功能的变迁，是对高龄少子时代中家庭照顾功能被削弱弱的一种功能替代和补充，强调由家庭以外的社会力量为老人提供服务，一般仅由正式服务机构提供，而较少动员非正式网络。

三、通过支持家庭照顾者实现老年人居家养老

基于对非正式照顾资源的重视，西方国家更加强调将家庭照顾整合进社区照顾，认为非正式照顾对使老年人留在自己家中有重要作用，支持照顾者的需求是成功实现社区照顾的主要议题，提出了支持“支持者”（support supporters）的理念，通过支持家庭中的照顾者有助于实现老年人的居家养老。Griffiths报告提出照顾人的想法和需求应当纳入考虑的范围（Griffiths,R.,1988），英国1981年白皮书《走向老龄化》强调公共服务的作用在于维持和发展非正式照顾，而不是取代非正式照顾。英国1989年白皮书《照顾人们》强调对照顾人有实际意义的支持应当是服务的主要目标之一（Cmnd,1989）。西方大量的研究表明，对老人最有价值的社区照顾资源是来自老人家庭的亲属的帮助。

Martin Bulmer在《社区照顾的社会基础》中批评了英国对老年人、残疾人和精神病人的社区照顾的公共政策。他着眼于社区环境下对家庭的支持。指出英国的社区照顾政策存在四个问题：⑴社区照顾中缺乏支持家庭角色的政策；⑵没有支持和承认妇女作为非正式照顾的提供者的政策；⑶没有考虑社区中非正式照顾的意义；⑷缺乏对社区层面正式照顾与非正式照顾合作的高度关注。作者承认，由于城市社会的高流动性、可以提供照顾服务的亲密亲属减少、日益增长的社会生活的私人化以及孤立、孤独的少数族群缺少非正式照顾人等问题都给社区照顾带来难度。他建议制定一个可行的社区照顾计划，使非正式照顾整合进正式照顾系统中。Bulmer的精华观点是：在提供正式社区照顾中，现代社区仅负有有限的社会责任，最终的责任尽可能是家庭，因此政策制定者必须将家庭纳入整个社区照顾计划，为其提供支持，包括经济支持，提高家庭完成此项任务的能力（William C.Cockerham,1988）。Bulmer的观点实际上是强调政府应当注重家庭照顾的作用，通过支持家庭照顾实现老年人居家养老，使非正式照顾整合进正式照顾系统。他的观点带来了英国从“在社区照顾”向“由社区照顾”的转变。这对我国的社区养老服务政策有很大启发意义。目前我国的社区养老服务基本上未能将家庭照顾资源纳入社区服务的考察范围，过于关注依赖社会资源提供养老服务。

西方学者进行的多项实证研究证明了照顾者自身存在压力和紧张。家庭照顾者感到的生理和心理压力包括：健康变坏、经济成本、社会孤立、缺少恢复、家庭生活混乱和隐私的消蚀（Fennell, G., Phillipson, C., Wenger, C，1983）。Bergermann和Jacoby（1983）的调查表明：尽管受访的家人表示愿意照顾他们的老人，但是四分之三的人表示他们这么做时有一定的或严重的困扰，35%的人在健康问卷中回答自己很可能需要心理关照。Levin（1983）发现：与糊涂老人同住的被调查对象中有50%的回答不能放心地让老人独自呆上3个小时，有25%的人从来不能让老人独自待在家里。Allen（1983）发现7%的依赖性老人在上一年除了短期的喘息服务时期之外，从来没有离开过照顾者，她得出结论，短期喘息服务是指生命线，毫无疑问，没有这个生命线，一些支持者无法维持他们的照顾角色。其他研究也表明，照顾的最大负担是缺乏喘息或缺乏照顾角色的替换。这使“喘息照顾”（respite care）服务受到广泛关注。

20世纪70年代中后期喘息照顾的概念作为去机构化运动的必然结果引起了人们的关注。可以说，喘息照顾是社区支持家庭照顾的一种工作模式，即临时替代家庭成员看护或者照料其老年父母。Saundra L.Theis与Emily P.Deitrick（1987）在《喘息照顾：一项社区需求调查》中指出成人喘息照顾是指在家和机构提供服务的帮助下，暂时解除照顾者的负担，使得他们能继续在家照顾脆弱的老人。研究表明，照顾者经历着大量的角色厌倦、紧张和压力，缺乏与外界的社会接触，直到当他们到达崩溃的边缘或者正经历危机时才寻找外界资源的帮助。妇女出现角色冲突的原因在于她们在传统上往往要扮演照顾提供者的角色，同时参与工作场所的比例更高。多数人接受喘息服务或某种类型的机构支持后，感到能够更好地继续在家中照顾他们的老人。

日间照料（adult day care）是提供喘息照顾的一种形式。日间照料为在精神上、身体上或社会方面有残疾的老年人提供服务，这些残疾损害了老人的机能并造成他们的社会孤立。日间照料提供的服务范围有：健康和社会服务，个人和家庭咨询、动机治疗、护理照顾、饮食营养咨询、往返交通、用艺术和手工方式进行专业治疗等。老人可以在照料中心待上少则一周一天，多则一周五天。有研究表明：日间照顾是一种家庭可以从中获得帮助的资源，它有助于家庭对残疾老人的照顾，能使他们既满足老人的需求、又满足自身的需求，因此有助于改善家庭关系（Shirley L.Zimmerman,1986）。

四、居家照顾（home care）

（一）居家照顾概念的发展

这一概念类似于我国的居家养老服务。在西方，老人居家照顾一般指在家里由非家庭成员为老年人提供的照顾。但这一概念后来又有所发展。Rosalie A.Kane（1995）在《扩大居家照顾概念：模糊居家照顾、机构照顾与其他长期照顾服务的界线》一文中指出：应当重新认识传统的居家照顾的含义。最狭窄的居家照顾的定义是指在家里为残疾人或病人提供照顾。他认为由于残疾人所需要的帮助不仅仅是在他们的家里，而且需要满足他们在更大的社区范围内的娱乐、工作的需求，生活照料服务员应当陪伴老人到他们随时想去的地方，并不一定要被“家”束缚。居家照顾提供者要在社区为那些不愿受“家”约束的人提供个人帮助服务，也为那些“家”在单元公寓（带有辅助生活设施）的人们提供居家照顾服务。长期照顾的居家照顾模式是指将权力从专家转移给消费者，将老年人的生活空间视为他的家（home），老人可以自行掌控，居住的安排必须有足够的隐私，符合“家”的定义，将老人视为住在“家”里而不是在住所或机构里。

（二）居家照顾与机构照顾的关系

大多数的研究结论认为，居家照顾减少或推迟了老年人入住养老机构的时间，居家照顾服务比机构照顾有更好的效果。英国健康和社会保障部（DHSS，1981）报告了实行社区照顾后的成果：“1970年代，英国社区服务的供给有了显著增长，包括家务助理、地区护士、日间中心、日间医疗站等，同时，接受长期居住照顾和医院照顾的老年人的比例保持相对稳定，大约有5%的老年人生活在医院或居所中，但是他们消耗了相当大比例的社会公共健康服务资源。尽管没有发生人们离开长期居所或医院照顾的显著变化，但是等候住院和正在住院的老人的年龄增长了，原因之一就是社区照顾政策成功地让人们更长久地留在家中。”日本学者研究了在社区提供全天候居家照顾系统ACC（around-the-clock in-home care的缩写）是否可以降低脆弱老人的机构化。该研究比较了1992年至1998年间，日本的两个社区在社区健康照顾资源及老人对资源的使用这两方面的差异。在一个社区，重新组织了老年居家健康照顾服务项目，提供了每周七天的全天候居家护理和居家帮助服务，另一个社区则没有此类服务，只有传统的居家照顾模式。研究表明，在提供ACC的社区，老人去机构养老的比例更低，在家中去世的更多，等候进入机构的人数更少。研究表明，全天候居家照顾可能有助于减少机构的使用（Sachiyo Murashima,Kiyomi Asahara,2003）。作者指出，通过补充家庭资源提供居家支持照顾是社区的重要任务，也是世界各国政府的努力方向。依赖机构为脆弱老人提供长期照顾曾经占据主流地位，但是现在多数发达国家越来越倾向于社区照顾。其原因一个是期望节省成本和提高效益，另一个是关注老年人的生活质量。但是必须有一个替代战略，即社区能提供高品质的居家照顾来预防机构化。

有研究分析了社会服务的可及性对维持老年人独居生活的影响。发现为老年人提供更多的居家个人照顾和社区服务可以提高社区老年人独居生活的比例，社区中可及的社会服务可以让老年人单独居住更为可行，因为老人可以利用正式的社区照顾提供的日常协助服务，如助餐、购物、清洁、交通。许多老年人由于担心自己成为负担，甚至宁愿利用正式照顾来帮助自己而不是亲属。社区养老服务避免了老人的机构化或搬去与亲属同住。研究说明老人在选择居住方式时，除了个人和家庭层面的特征外，还有社区服务环境因素（MacLenna, G., Emerson, A.R.Sidel, M.and Hague, A,1981）。

五、邻里照顾

由于邻里是非正式照顾网络的资源之一，因此国外学术界也进行了有关邻里照顾的研究。研究结果有两种观点，一种认为邻里照顾没有成效。MacLenna等（1981）认为，总体上邻里照顾似乎远不及亲属照顾有效。另一种观点认为，假以一定的条件，邻里照顾可以发挥作用。这些条件有：对志愿者的招募、组织和监督；由专家去促进而不是代替邻里计划；对志愿者或邻里给予象征性的补贴或认可；将更多的报酬给予非专业的照顾者（PSSRU,1983）。英国在一些社区项目中引入了购买邻里照顾的工作模式。在Kent Community Care Scheme项目中，利用社会服务部门的分配预算使老人留在家中，否则他们很可能要住进养老院。另一项目Guy’s Hospital Project购买支持性工作人员的服务使痴呆症老人留在家里。两个项目中的支持性工作人员都是当地人（几乎都是妇女），她们住得离老人很近，只须步行就能到老人家，她们的报酬以照顾助理员的工资为标准（Murphy, D.and B.Davies,1986）。这种模式被称为“睦邻招募政策”，不仅成本低于住所式照顾或医院照顾，而且照顾者常常会和老人发展出紧密的工作关系。

六、关于照顾管理和协作

英国在推进社区照顾服务的过程中，为了给居家老人提供更高质量的服务，不断改革社区照顾的工作模式。研究发现：居家老人的许多具体问题以及生理、精神的不适是和他们的社会情境密切相关的，当老人们处于无法处理居家事务的风险时，需要一系列满足个人需求的服务，既有医疗的，又有社会的，不能简单归类为医疗的或是社会的。好的服务和评估必定是多学科的。由于社区照顾政策的设计是为了减少对机构照顾的不必要使用，因此，不仅要加强居家照顾服务而且有必要发展协作和照顾管理，期望创新一种综合服务的工作模式以便为居家老人提供最好的服务，照顾管理和协作（care management and coordination）由此开始兴起。“照顾管理模式的目标是通过加强对照顾的管理以便提供更有成效和效率的长期照顾，将碎片化的服务整合成一个一致性的、有条理的照顾包，以便为机构照顾提供现实可行的替代。”（David Challis,Robin Darton, Lynne Johnson,Malcolm Stone& Karen Trasks,1995）。

20世纪70年代和80年代早期，英国的社区照顾开始倡议健康照料和社会照料间的合作，认为合适的社区照顾模式必须根据服务对象人群的不同而改变，必须针对每个个体创制一揽子服务包而不是单一的服务，这样才能使他们在社区被照顾，服务包的提供取决于健康权威部门和社会服务部门之间在服务规划和服务提供方面的协作。英国最早对老年人照顾管理的研究有Kent项目和Gateshead项目，这些研究项目通过与常规照顾服务的比较，评估了照顾管理的成效。对几项社会照顾管理项目的研究表明在“照顾管理模式中，社会工作者作为照顾经理，拥有更多的预算弹性，能够对个案作出更有效的回应。照顾可以更加有针对性，评估范围更为广泛，更能聚焦问题。与对照组相比，与社区照顾解体有关的大量问题——照顾者的重压、混乱状况以及跌倒风险，在家中得到了更有效的解决。研究表明这种模式显著地减少了脆弱老人对机构照顾的需求。无论是Kent项目还是 Gateshead项目，接受照顾管理服务的老年人当中超过60%的人在一年后仍然居住在家中，老年人及其照顾人的满意度和生活状态都有很大改善。”（Challis,D.J.and Davies,B.P.,1985）。

20世纪80年代以来，英国的社区照顾实践中出现了照顾协调人附加健康照顾团队模式（care coordinators attached to primary health care teams PHCTs）。这一服务创新的基础是提供核心工作人员，即照顾协调人。照顾协调人与其他团体成员分享专业知识，由主要健康照顾团队（PHTC）为老人做出精确的社会－医疗评估，然后由照顾协调人制定出个性化的一揽子照顾服务包，将法定的、志愿的和非正式服务连接起来以使老人可以留在家中。这个一揽子照顾单包括护理服务、送餐服务、居家照顾服务、日间照顾及其他可以买入的非正式照顾，以降低老人丧失独立的风险。照顾协调人作为与老人的签约人，咨询多学科团队，设计一个个性化的一揽子照顾计划，并负责执行（Carley,Michael,and etc,1987）。尽管多学科工作面临一些难题，包括资源的科层制分割、专业局限、观点分歧等，但是这种方法有一定价值，特别是对于那些需求广泛又有交叉的脆弱老人，如果他们打算避免住院或远离医院，这种模式值得使用。

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