131I治疗巨大甲状腺肿性Graves病104例临床分析

赵小艳，陈再君，罗茂香，许先华

(南华大学附属南华医院核医学科，湖南 衡阳 421002)

巨大甲状腺肿性Graves病的治疗方法主要有外科手术治疗、抗甲亢药物(ATD)治疗和131I治疗。考虑到外科手术治疗有创伤性，且可能发生严重并发症，ATD治疗缓解率很低，易复发，而随着对131I治疗Graves病认识上的发展，越来越多的巨大甲状肿性Graves病也采用131I治疗[1]。对我科2004年2月至2010年12月用131I治疗的104例巨大甲状腺肿性Graves病进行随访研究，旨在评价131I治疗巨大甲状腺肿性Graves病的治疗效果和131I使用剂量的最优化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 104例巨大甲状腺肿性Graves病患者皆经实验室检查甲状腺激素水平和吸碘率测定确定为甲亢，依据SPECT甲状腺断层显像[2]确定甲状腺质量为70~200 g，平均(93.2±27.5)g，男38例，女66例，年龄18~73岁，平均(38.7±13.2)岁。所有患者病程在1~30年，大部分患者病程在5年以上，病程长，ATD治疗时间也长，有4例患者经手术治疗，有11例患者甲亢伴甲亢性心脏病，有7例患者甲亢伴白细胞减少，有4例患者甲亢伴肝功能轻度受损。随诊时间为6~96个月，平均(27.8±16.4)个月，131I治疗前停用ATD、甲状腺素制剂以及含碘食物至少7 d。

1.2 治疗方法131I使用剂量用下列公式计算：131I剂量(MBq)=每克甲状腺组织131I剂量(MBq)×甲状腺质量(g)/24 h最高吸碘率(%)。凭治疗经验，参考国内外文献，根据患者个体情况(主要包括甲状腺质量、甲状腺质地、甲状腺是否伴结节、患者年龄、病程、是否经过治疗、24 h摄131I率等)，经验性确定个体化的每克甲状腺组织131I剂量，一般每克甲状腺131I剂量范围为3.7~7.77 MBq。给予的131I治疗剂量范围为518~1 369 MBq(剂量超过555 MBq时，分两次给，间隔7 d)。再次131I治疗的剂量，在上次治疗基础上，明显缓解的按原来的每克剂量或酌情减少每克剂量，缓解不明显或无效的酌情增加每克剂量。服131I治疗后予少剂量强的松1个月以防止或抑制细胞介导的免疫反应，减轻甲状腺周围组织的炎症反应、黏膜水肿等，服131I治疗第三天后开始服甲疏咪唑10 mg tid×30 d，以降低甲状腺激素靶器官的敏感性，防止大量甲状腺激素释放入血引起的临床症状加重。随访6~96个月，平均(27.8±16.4)个月，分别在131I治疗6个月、1年以后每隔1年进行。第1次没有治愈，再次治疗的患者，仍按初次治疗的时间随访。

1.3 疗效判断标准[3](1)甲状腺功能减退症(简称甲减)：具有甲状腺功能减退症的临床表现，血清FT3、FT4低于正常，TSH高于正常；(2)甲状腺功能恢复正常：甲状腺激素分泌过多症候群消失，甲状腺肿消失或仅轻度肿大，突眼消失或减轻，血清FT3、FT4和TSH正常；(3)甲状腺功能亢进症(甲亢)大部分缓解：甲状腺激素分泌过多症候群明显减轻，甲状腺肿明显缩小，血清FT3、FT4略高于正常；(4)甲亢部分缓解：甲状腺激素分泌过多症候群有所减轻，甲状腺肿略有缩小，血清FT3、FT4仍高于正常；(5)无效：未见上述治疗反应。

2 结果

104例巨大甲状腺肿性Graves病患者，一次131I治疗后6个月，甲状腺功能恢复正常60例(57.7%)，甲亢大部分缓解30例(28.9%)，甲亢部分缓解8例(7.7%)，甲减4例(3.8%)，无效2例(1.9%)。总有效率高达98.1%，甲减发生率仅3.8%。经第2次131I治疗者28例(其余的未治愈的患者因经济、工作或自觉只稍有不适而不愿再治疗等原因未来进行第2次131I治疗)，甲状腺功能恢复正常13例(46.4%)，甲亢大部分缓解8例(28.6%)，甲亢部分缓解3例(10.7%)，甲减4例(14.3%)。总有效率高达100%，甲减发生率为14.3%。经第3次131I治疗者3例(其余未治愈的患者未来的原因同前)，甲状腺功能恢复正常、甲亢明显缓解、甲减各1例(因经第3次131I治疗的患者太少，故差异无统计学意义)。经一次131I治疗无效的2例患者为甲亢术后患者，经第2次131I治疗后都明显缓解。所有患者未出现手术治疗后可能出现的严重并发症，也没有出现131I治疗治疗后可能出现的甲亢危象、呼吸困难、窒息等严重不良反应。

3 讨论

131I治疗Graves病已有60年的历史，经验显示这是一种经济、安全、有效的方法，近年来其在Graves病治疗中的适应证明显扩大[4]。越来越多的研究显示，131I治疗可使巨大甲状腺肿性Graves病的甲状腺肿明显缩小，甲状腺激素分泌过多症候群得到明显缓解，甚至大部分患者甲状腺功能恢复正常，而不会出现外科手术治疗后的严重并发症，也没有发现有131I治疗治疗后可能出现的甲亢危象、呼吸困难、窒息等严重的不良反应。

本研究显示，经一次131I治疗104例巨大甲状腺肿性Graves病后，57.7%的患者甲状腺功能恢复正常，28.9%的患者甲亢大部分缓解，总的有效率高达98.1%。经第2次131I治疗的28例患者，总有效率高达100%。而无一例出现外科手术治疗可能出现的严重并发症，也无一例出现我们所顾虑的甲亢危象，肿大的甲状腺压迫气管出现呼吸困难、窒息等严重不良反应。因此，我们认为131I治疗巨大甲状腺肿性Graves病是一种安全有效的方法，可替代外科手术治疗，特别是有手术禁忌证、手术后复发、年龄大和患者有心肺疾病的巨大甲状腺肿性Graves病患者。

131I治疗巨大甲状腺肿性Graves病的疗效与131I剂量密切相关，人们在不断探求131I使用剂量的最优化。通常，131I使用剂量的确定方法有：标准剂量法、一次大剂量法和计算剂量法。Allahabadia等[5]用185 MBq或370 MBq的标准剂量法和de Bruin等[6]用每克甲状腺组织3.7 MBq的计算剂量治疗甲亢患者，结果均显示甲状腺质量越大，131I治疗效果越差。而Haase等[7]研究了根据甲状腺质量大小使用不同的剂量强度，结果显示通过这种剂量强度的调整取得了较好的治疗效果。故我科采用的也是个体化的计算剂量法，通过131I使用公式计算，得到一个适当的治疗剂量。

本研究中，我们凭治疗经验，参考国内外文献及患者个体情况确定个体化的每克甲状腺组织131I剂量，对病史长、年龄大、经ATD治疗时间长、经手术治疗、甲状腺质地硬，伴有结节的患者，每克甲状腺组织131I剂量偏大，否则偏小。对甲状腺质量的计算，我们采用的是SPECT甲状腺断层显像[2]，误差为(-0.46±6.39)%~(1.34±4.63)%。而采用临床触诊法和放射性核素平面显像法，有±20%左右的误差[8]，单纯超声测定法也不可取，因131I治疗时功能性组织体积较总组织体积更重要[9]。这种个体化的治疗方法，使经一次131I治疗的104例巨大甲状腺肿性Graves病患者，有效率高达98.1%，无效率仅为1.9%，且这无效的2例患者行第2次131I治疗后都明显缓解。我们所关注的甲减的发生率也很低，经一次131I治疗的104例患者，甲减的发生率仅为3.8%，经第2次131I治疗的28例患者，甲减的发生率也仅为14.3%。所以，依据SPECT甲状腺断层显像确定甲状腺质量和根据患者个体情况确定个体化的每克甲状腺组织131I剂量，使131I的使用剂量最优化,可以优化131I治疗巨大甲状腺肿性Graves病的治疗效果。

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