心脏二次手术86例治疗体会

钱海云，黄江平，崔丰和，潘承欣，曾 伟，李 星（荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州 434020）

复杂先天性心脏病的分期手术、部分先天性心脏病术后的远期并发症、心脏生物瓣膜置换术后的功能退化、冠脉搭桥术后桥血管再狭窄等疾病均需要二次心脏手术，随着心脏外科技术、体外循环技术以及麻醉技术的提高，二次手术的成功率大幅提高[1]。我院1994年2月至2012年6月共有86例心脏病患者行第二次心脏手术，术后恢复良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中单纯二尖瓣置换术28例，其中法洛氏四联症根治术后残余漏补片修补2例，法洛氏四联症根治术后肺动脉瓣重度返流机械瓣置入2例，肺动脉瓣狭窄术后肺动脉瓣重度返流机械瓣置入3例，单心室一期Glenn术后二期Fontan术8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道补片2例，室间隔缺损残余漏补片修补4例，直接修补3例，冠脉搭桥术后再狭窄大隐静脉行冠脉旁路移植术3例，主动脉弓替换+象鼻手术1例；二尖瓣并主动脉瓣置换术9例，机械瓣置换瓣周漏行间断缝合修补1例，三尖瓣成形术8例，三尖瓣置换术(生物瓣)2例，部分房间隔切除并黏液瘤摘除术3例，法洛氏四联症根治术后残余漏补片修补2例，法洛氏四联症根治术后肺动脉瓣重度返流机械瓣置换2例，肺动脉瓣狭窄术后肺动脉瓣重度返流机械瓣置换3例，单心室一起Glenn术后二期TCPC术8例，右室流出道梗阻而切除肥大肌束及原右室流出道补片2例，室间隔缺损残余漏补片修补4例、直接修补3例，冠脉搭桥术后再狭窄大隐静脉行冠脉旁路移植术3例，主动脉弓替换+象鼻手术1例，表浅心脏撕裂伤行缝合修补术3例，二次术后开胸止血4例。所有患者死亡2例，余均康复出院。

1.2 二次手术方法 采用中低温体外循环75例，深低温停循环11例。升主动脉插管70例，股动静脉插管16例。右房或上下腔静脉插管引流70例，心脏普通冷晶体停搏液灌注13例，HTK灌注液灌注18，冷血停搏液灌注55例。本组病例均采用胸部正中切口，开胸前常规分离一侧股动静脉，其中9例术前心脏CT提示心脏或主动脉与胸骨后板明显粘连无间隙，直接采用股动静脉插管体外循环心脏放空后再锯开胸骨；其余77例均分离好备用，77例中2例因锯胸骨过程中心脏破裂立即行股动静脉插管体外循环降至深低温停循环手术。劈开胸骨之前先于胸骨中线两侧骨膜上缝两排7#丝线，主刀和助手分别向上提起两侧丝线，然后开始劈胸（简称吊桥法），在本组病例中如第一次手术是用钢丝固定胸骨，则剪断钢丝后暂不拉出，等胸骨锯开后在取出钢丝。双侧胸膜必要时可全部切开，心包粘连分离用电灼或剪刀锐性分离，紧贴壁层心包以免损伤心肌及冠状血管，充分暴露插管部位及手术入路，原则上要游离心尖部，方便放冰及开放后排气。

2 结果

本组86例患者全部正中开胸，经升主动脉上下腔常规体外循环70例，经股静脉插管体外16例（本组中2例采用深低温停循环方法），体外循环时间58～219 min，升主动脉阻断时间33～160 min。61例术后生命体征平稳，25例使用多巴胺、硝酸甘油等血管活性药物改善心功能。人工呼吸机辅助呼吸时间6～144 h，胸腔引流液总量160～1 280 ml，输血0～3 200 ml。因术后大出血而行二次开胸止血4例，术后死亡2例，其中1例为室间隔缺损术后21年，因主动脉瓣重度返流二次开胸行主动脉瓣置换术，术后第3天因低心排死亡；另1例为法洛氏四联症术后11年，因肺动脉瓣返流、右室流出道狭窄、三尖瓣返流、右心室功能衰竭予再次手术，术后因出血死亡。

3 讨论

心脏二次手术占心脏手术的10%～20%[1]。再次心脏手术的困难是心脏术后心包粘连所致的解剖关系不清、分离困难、创面大、出血多、手术时间长及锯开胸骨时对心脏和纵膈组织的损伤[2-3]，全面而充分的术前评估及正确的体外循环方法可提高手术成功率，降低围手术期死亡率。为预防开胸过程中可能出现的意外和危险性，二次心脏术前应常规行心脏增强CT检查，明确胸骨后心脏血管与胸骨关系和剩余心包与心脏粘连程度，充分评估开胸风险，如心脏及纵膈血管与胸骨后板粘连紧密，应先行股动静脉插管，再行胸部正中切口，劈开胸骨。麻醉后常规背部贴好自动除颤板，在开胸过程中出现室颤随时可以自动除颤，劈开胸骨之前均先于胸骨中线两侧胸膜上缝两排7#丝线，主刀和助手分别向上提起两侧丝线，然后开始劈胸（简称吊桥法）[4]。在本组病例中如第一次手术是用钢丝固定胸骨，则剪断钢丝后暂不拉出，等胸骨锯开后在取出钢丝[5]。开胸后一旦发现心包与心脏紧密粘连、解剖层次不清，则先游离升主动脉，随时做好主动脉插管的准备，然后再游离右房，用电刀或剪刀小心锐性分离；右房与心包紧密粘连者，也可不游离，直接打开右侧胸膜，在心包外插管[6]。心尖部尽量游离，方便放冰保护心肌，也有助于开放后排气[7]。如游离上、下腔静脉有困难，可在建立体外循环转机后心脏空跳的状态下进行[8]。也有人提出随着腔镜技术的发展，可在右侧胸腔镜下完成二次心脏手术，但该方法只适用于经右胸易暴漏的疾病，比如三尖瓣疾病、二尖瓣疾病、房间隔缺损和部分室间隔缺损等，仍有其局限性，而且对腔镜技术要求很高，不建议未大规模开展胸腔镜的医疗中心采用[1]。

总之，二次心脏手术操作困难，风险较大，全面而充分的术前评估及正确的开胸和体外循环方法可提高手术成功率，降低围手术期死亡率。

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