超选择肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后大出血五例

杨 君，邹 伟，孔东波

（咸宁市中心医院同济咸宁医院泌尿外科，湖北 咸宁 437100）

微创经皮肾镜取石术（PCNL）现已逐渐取代开放性肾盂切开取石术，成为治疗复杂性肾结石的首选方法，倍受泌尿外科医生的推崇。它具有创伤小、疗效确切、恢复快、可反复操作等优点，但微创并非无创，它仍可能产生相应的并发症，给患者带来一定的创伤，术后大出血是其严重并发症之一，需及时确诊并积极处理。2008年9月至2011年12月，我院采用超选择肾动脉栓塞术治疗PCNL术后大出血5例，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组208例，共行287次PCNL，术后5例患者出现严重大出血，其中男4例，女1例；年龄37～62岁，平均(43.5±6.6)岁，肾铸型结石2例，肾多发性结石3例。

1.2 PCNL操作过程 在B超定位下选择12肋缘下或11肋间，腋后线至肩胛下线交汇区域穿刺，穿刺成功后逐次扩张穿刺通道至16F或18F，放置Peel鞘，置入输尿管镜，监视下用钬激光或气压弹道碎石机碎石并取石，术后常规行腹部平片复查，如发现残留结石则再次通过原通道或新通道2次或3次碎石。术后5例发生严重出血，其中2例出现失血性休克(血压<80/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，经绝对卧床、输血补液、应用止血药物、夹闭肾造瘘管等保守治疗不能有效止血者行超选择肾动脉栓塞术。

1.3 超选择肾动脉栓塞方法 全部病例采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管，数字减影(DSA)造影，造影剂为非离子型对比剂碘海醇。先将“PIG”导管插至双肾动脉水平造影，评估双肾功能，明确出血部位、程度及性质，再在超滑导丝引导下将4F或5Fcobra导管超选至病变肾动脉分枝内。确认导管位置无误后根据出血程度及性质选用不同的栓塞方法，明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞出血动脉[1]。把明胶海绵搓成细条状，插入抽有造影剂的注射器内，在X线监视下缓慢注入，一般注入3～5条，观察造影剂外溢消失。或在X线监视下把弹簧圈送入靶血管内，释放弹簧圈，后退导管，等待10 min后重新注入造影剂再次造影未见造影剂外溢，确定靶血管被完全栓塞后退出导管和导管鞘。压迫穿刺点30 min后加压包扎，术后观察生命体征及膀胱冲洗液颜色。

2 结果

5例患者经肾动脉造影显示均为动脉性出血，其中假性动脉瘤4例，动静脉瘘1例。经超选择性栓塞成功后出血迅速控制，膀胱冲洗液颜色逐渐变清亮，患者生命体征恢复平稳，于术后3～24 h血尿完全停止，血红蛋白指标上升。术后2例出现恶心呕吐、腰痛、低热等栓塞后综合征，1例出现体温上升>39℃，经抗炎治疗后恢复正常。5例均未出现败血症、异位栓塞等严重并发症，复查肾功能未受影响。随访1～6个月，无复发出血病例，无肾血管性高血压发生者，肾分泌性造影检查显示患肾功能较术前均有不同程度恢复。

3 讨论

随着泌外微创腔道技术的快速发展，目前，PCNL正逐步成为治疗复杂性肾结石的首选方法，但术后大出血仍是其严重的并发症之一，国内外研究报道的发生率为0.5%～2%[2]。本组手术患者，术后大出血5例，发生率为1.7%，与其相符。如何安全有效处理术后大出血是每个泌尿外科医生所必须面对的棘手问题。超选择性肾动脉栓塞治疗肾脏大出血较保守治疗效果更确切，较开放手术治疗创伤更小，可以最大限度地保留未损伤部分肾脏组织的功能，现已成为治疗肾脏大出血的金标准[3]。PCNL术后大出血原因往往为术中穿刺过程中损伤了肾实质动脉，术后形成假性动脉瘤或动静脉瘘。假性动脉瘤是由于穿刺扩张时损伤肾动脉壁而形成血肿，其周围纤维组织包裹与动脉腔相通，当压力持续性升高达到一定程度最终导致血肿破裂，形成严重出血，临床表现为间歇性肉眼血尿。动静脉瘘形成是由于肾穿刺扩张时损伤相邻动静脉，动脉血直接进入破损静脉，临床表现为持续性肉眼血尿。两种出血往往表现为出血快速，颜色鲜红，血压下降明显，血红蛋白快速下降，通过输血、药物止血、物理压迫等措施血流动力学仍不能维持，但确诊还需果断行肾动脉造影检查看是否有“冒烟”现象。DSA下超选择插管造影能对病变部位、出血范围及程度、血管的解剖做出准确判断，其定位、定性的准确性明显优于其他检查，在最大限度保留肾功能的前提下彻底止血。超选择性肾内出血动脉分支置入栓塞材料堵塞破损血管，促使血栓形成，从而起到止血作用。栓塞材料一般选择明胶海绵颗粒或弹簧圈，堵塞血管后海绵状框架可迅速被红细胞填塞，血小板凝集和纤维蛋白原沉积，很快形成血栓。肾脏是终末供血器官，侧支循环少，误栓和过度栓塞会造成肾脏组织的损害，导致肾脏部分萎缩。超选择性动脉栓塞能使导管达到肾段或亚段水平，栓塞范围小，可以尽量避免其发生，最大程度地保留了正常肾组织和减少并发症。栓塞术后的不良反应较少，本资料中有2例出现恶心呕吐、腰痛、低热栓塞后综合征，经对症处理后症状很快消除，未见术后再出血、异位栓塞、肾梗死等并发症发生。术后随访未见肾脏萎缩及肾血管性高血压发生者，肾功能无明显影响。PCNL术后出血传统的治疗方法是保守和外科手术治疗，随着介入止血技术的广泛应用，肾动脉栓塞介入治疗已成为第三种可以选择的方法。对于出血部位及原因不明、出血量大而不能耐受手术者，血管内栓塞术是一种优先选择的治疗方法。总之经肾动脉超选择性栓塞止血效果好、创伤小、并发症少[4]，为PCNL术后大出血的救治提供可靠的医疗保障。成为PCNL术后大出血治疗的首选方法，具有很好的临床应用价值。

[1]任永才,许维亮,马文尊,等.经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的介入治疗[J].医学影像学杂志,2008,18(5):558-560.

[2]张慕淳,朱继红,朴奇彦,等.微创经皮肾镜取石术后迟发大出血的原因及防治策略[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(12):822-824．

[3]Rana AM,Zaidi Z,El-Khalid S.Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologicsurgeons[J].J Endo-urol,2007,21(7):688-691.

[4]汪金荣,何乐业,蒋先镇,等.微创经皮肾镜取石术后大出血的介入治疗[J].中国内镜杂志,2008,14(1):22-23．