输尿管镜配合体外震波碎石治疗输尿管结石36例临床分析

范翰共，蔡畅青，赖在驰，李四化

(汕尾市城区汕尾逸挥基金医院泌尿外科，广东 汕尾 516600)

随着体外震波碎石术(ESWL)的成熟和普及，其已作为泌尿系结石治疗的基本手段，在大多数医院广泛开展。但对于嵌顿的输尿管结石，由于肉芽组织包裹，单纯ESWL治疗效果不理想。输尿管镜取石术处理输尿管上段结石，存在结石返回入肾的可能，联合输尿管镜取石术及ESWL治疗输尿管上段结石，可以扬长避短[1]。2007年3月至2010年4月，我科对36例中上段输尿管结石患者采用输尿管镜治疗后配合ESWL治疗，收到良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法$

1.1 一般资料 本组36例，年龄24～63岁，平均41岁；男性20例，女性16例。患者为行经尿道输尿管气压弹道碎石术后，发生结石移位或者残留的病例，术中输尿管镜下碎石成功的不纳入本组。术前无肾功衰竭患者常规行静脉尿路造影，并完善手术前准备，包括血生化、血尿常规、中段尿细菌培养、出凝血时间、ECG等。术前诊断输尿管中段结石患者11例，输尿管上段结石患者19例，4例为双侧输尿管上段结石，2例为一侧输尿管上段结石、另一侧输尿管中段结石。6例双侧输尿管结石患者有4例就诊时已发生肾功能衰竭。

1.2 治疗方法 腰硬联合麻下，输尿管镜直视下进入患侧输尿管，见结石后原位使用气压弹道碎石器击碎结石，并将碎石取出至膀胱内，常规留置5-7Fr双J管。对于返回肾内的结石，术后1～7 d安排ESWL辅助治疗。4例发生肾功能衰竭患者，术后严格监控水电解质平衡、严格监控生命征，予护肾、改善内环境等治疗，在肾功能恢复后再行ESWL。6例患者需行第二次ESWL治疗，两次ESWL时间间隔为2周。术后适当配合排石药物、坦索罗辛、抗生素及镇痛药物等治疗。根据患者排石的情况及术中患者结石嵌顿位置息肉及狭窄情况，决定双J管保留时间，一般4～12周。

2 结果

本组所有病例尿常规均有不等程度的镜下血尿，另有16例出现肉眼血尿，且其中2例血尿一直持续至双J管拔除。术后11例患者自觉有碎石块排出。术后一周复查KUB，X线不显影的患者复查B超，7例患者结石均已排出，两周后复查有24例结石已排出。1个月后复查，发现双J管旁有残留结石者4例，1例结石嵌顿于输尿管结石原位置，考虑输尿管狭窄所致，双J管留置12周后发现结石已排出。2例在拔除双J管时将输尿管末端残留小碎石块用输尿管镜一并取出。4例肾功能衰竭患者肾功能均恢复正常，早期肉眼血尿较为明显。没有肾绞痛、输尿管石街等的出现。

3 讨论

在行输尿管镜检查术时，同时备有气压弹道碎石，先将中上段输尿管结石使用气压弹道碎石器击碎，碎石屑在3 mm左右，使用异物钳取至膀胱，尽量将结石腔内击碎。对于位置较高的输尿管结石，尽量击碎，不必勉强取出至膀胱。结石击碎后，可于输尿管镜下冲水将碎石冲入肾盂，留置输尿管内支架，必要时术后辅以ESWL治疗。由于输尿管空间有限，结石嵌顿或被组织包裹，ESWL治疗效果差，但进入肾内后，集合系统空间相对较大，提高了ESWL治疗效率。研究显示，结石进入肾盂后，ESWL治疗效果明显高于输尿管上段，而输尿管上段结石ESWL治疗的效果又优于输尿管中段结石。术中使用气压弹道碎石将结石击碎，对随后的ESWL辅助治疗有很大的帮助，可以提高体外震波碎石的效率及减少体外震波的次数[2]。

因患者均实行腰硬联合麻醉，除4例已发生急性肾功能衰竭的患者外，余30例即送碎石室在B超或X线定位下行第一次ESWL，另2例患者应家属要求麻醉恢复后再行ESWL。在麻醉效果未消除时即行ESWL可以减少患者的痛苦，使其在第一次碎石时达到无痛苦状态[3]。4例肾功能衰竭患者在肾功能基本正常，且内环境、生命征正常后行ESWL。碎石后鼓励患者大量饮水，适当运动。36例患者均给予抗生素预防泌尿系感染，同时给予坦索罗辛口服治疗，一方面减轻输尿管痉挛，同时扩张输尿管促进结石碎屑排出。极少部分患者因有轻腰腹部不适症状，给予双氯芬酸钠胶囊对症治疗，患者均能耐受。

行输尿管镜检查术时根据结石在输尿管停留的时间、息肉的形成、输尿管的狭窄及扭曲程度，选择5-7Fr双J管；而双J管的拔除时间根据结石的粉碎程度、排出情况、输尿管的狭窄程度、血尿的严重程度、患者腰腹部的不适症状等级而决定。一般多留置4周，术中发现输尿管狭窄的一般直至12周才予拔除[4]。

综上所述，输尿管镜在体外震波碎石的配合下可以明显提高输尿管结石治疗的成功率，并且具有创伤小、并发症少、患者痛苦少等优点，是基层医院治疗结石的一种重要手段。

[1]Zhang J,Shi Q,Wang GZ,et al.Cost-effectiveness analysis of ureteroscopic laser lithotripsy and shock wave lithotripsy in the management of ureteral calculi in eastern China[J].Urol Int,2011,86(4):470-475.

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