输卵管积水治疗前后彩色多普勒超声血流变化与整合素αvβ3关系研究进展

胡 波，赵 云，胡 兵，付冰冰

(1.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443000；2.三峡大学仁和医院超声影像科，湖北 宜昌 443000)

输卵管是女性重要的生殖器官，为一对细长而弯曲的肌性管道，是精子与卵子结合的场所[1]，也是向宫腔内运送受精卵的通道。输卵管可以合成、分泌营养物质并为配子转运、成熟、受精以及早期胚胎发育提供一个良好的微环境，当其中任何一个环节受到影响必然会导致不孕，有研究发现输卵管积水可以使女性自然流产发生率提高，使体外受精-胚胎移植的成功率降低[2]。在临床上我们除了通过碘油造影诊断输卵管积水以外，主要通过经阴道彩色多普勒超声检查进行诊断，超声下呈现为迂曲管状无回声区，有些表现为典型的“腊肠型”或“纺锤形”，我们也可以通过彩色多普勒技术测定输卵管积水治疗前与治疗后子宫内膜以及内膜下血流来预测子宫内膜的容受性。目前对子宫内膜容受性研究较为热门的另一个因素是整合素家族[3]。现将输卵管积水治疗前后彩色多普勒超声血流的变化与整合素αvβ3关系研究进展做一综述。

1 输卵管积水治疗前后彩色多普勒超声诊断及影像学变化

过去对患有输卵管积水的患者我们一般采用碘油造影或是腹腔镜确诊，由于是损伤性的检查，临床上运用逐渐减少，相比之下，B超尤其是经阴道彩色多普勒超声检查显示出一定的优势。国内有报道[4]，碘油输卵管造影、腹腔镜与超声检查三种诊断方法比较，超声和腹腔镜对输卵管梗阻性疾病的阳性符合率达到95%，经阴道彩色多普勒超声提示输卵管积水时一般预示患者的积水程度较大，影像上[5]一般表现为葫芦状或纺锤样改变。壁内出现皱褶为输卵管迂曲折叠而成。即便如此，经阴道彩色多普勒超声对于输卵管内量较少的积水与卵巢囊肿的鉴别还是一种较为有效的诊断方法。国内赵威武等[6]研究发现，经阴道彩色多普勒超声可以清楚的显示输卵管积水的类型与周围组织的关系，并能较好的显示卵巢，有利于选择合适的治疗方案并对囊性肿物进行鉴别。由于我们对输卵管积水妇检时通常可以发现附件区一侧或是双侧囊型包块，此时很难与卵巢囊肿相鉴别，而通过腔内超声检查可以有效区分。因为通过经阴道超声检查不但可以探及囊肿，还可以观察卵巢的结构，是鉴别两者的主要方法，对于范围较小的输卵管局部积水也能较好的检查出。另外我们也可以利用三维超声[7]来观察积水影像，因为通过三维超声的立体显示，积水影像有别于囊肿的类圆形钝角，可以清楚的显示囊壁的厚度以及有别于局限性积液的囊壁不明显，并呈现出局限性包裹的表现。三维超声清楚地显示外管壁是否光滑平坦，内壁是否粗糙，有无局部隆，从而与一般囊肿特征性表现相鉴别。但是对于输卵管积水疏通治疗以后经常规彩色多普勒超声检查无积水影像表现的患者是否一定治愈或有潜在的积水超声检查下未发现，其国内研究较少。

2 输卵管积水治疗前后子宫内膜及血流变化

国内外学者认为子宫内膜的容受性与内膜回声有着很大的关系，在超声检查中我们一般会对子宫内膜厚度、内膜类型、内膜及内膜下的血流进行评价，其中内膜及内膜下的血流是容受性评价中最为重要的部分，超声检查的子宫内膜厚度是指子宫前后壁的子宫内膜加宫腔间隙。女性在正常月经过程中随着雌激素水平的提高，内膜随着卵泡的成熟可以达到8～13 mm。国内有研究发现[8]，在辅助生殖技术中内膜的厚度要达到8 mm以上才能够保证正常的胚胎植入。超声医师对比较严重的输卵管积水患者进行诊断时常常发现伴有宫腔积液，并影响到胚胎的植入，随着积液量的不断增多子宫内膜也会变薄[9]，输卵管积水病理表现是炎性反应，它是否会随着宫腔内积液的产生而对内膜下的血流产生一定的影响有待进一步研究证实。

在众多研究中对子宫内膜形态学分型普遍采用了三种类型：A型（三线型）：为外层和中央强回声以及内层低回声或无回声区，宫腔中线回声明显；B型（弱三线型）：为中央孤立回声同子宫肌层图像，宫腔中线回声不明显；C型（均质性）：为均质强回声，无宫腔中线回声，多数学者发现A型内膜的妊娠率明显高于B型和C型。国内尚未对输卵管积水患者不同内膜类型妊娠率的研究，但笔者认为内膜及内膜血流的良好灌注是否有利于A型内膜的产生，其中的内环境的变化有待深入研究。另外对患有输卵管积水的患者经阴道超声检查可以发现内膜的容积会降低，而内膜容积的变化可以预测妊娠的结局[10]，输卵管积水导致宫腔积液并使内膜变薄必然会导致子宫内膜容积的减少。

内膜厚度、内膜类型与内膜和内膜下的血流灌注有着很大的联系，现在彩色多普勒超声评价内膜容受性研究中运用广泛的是搏动指数(Pulsatility index，PI)和阻力指数(Resistance index，RI)。子宫内膜下的血流包括子宫基质膜动脉和螺旋动脉，是子宫动脉的终末支，也是营养子宫内膜的动脉。在排卵期的舒张期内膜与内膜下的血流丰富，可以营养内膜及内膜下，使内膜增厚，有利于胚胎着床。因此可以把子宫动脉与内膜和内膜下的血流灌注作为评价子宫内膜容受性的一项特异性指标。理论上随着子宫动脉的阻力指数的增加会使内膜下的血流稀少，从而导致内膜的容受性变差。Ng等[11]认为子宫内膜及内膜下的血流稀少可能是输卵管积水导致种植失败的主要原因，国外有学者研究发现，输卵管积水组A型内膜明显少于无输卵管积水组，并且输卵管积水组的内膜及内膜下血管化指数(VI)和血管化血流指数(VFI)明显低于无输卵管积水组。本课题小组正在对输卵管治疗前后内膜及内膜下血流参数及双侧子宫动脉血流参数进行评价，相信对输卵管治疗前后不同血流灌注环境对内膜容受性会有更多的认识。

3 输卵管积水与治疗前后整合素αvβ3水平变化

整合素(Integrins)是细胞粘附分子(Cell adhesion molecules)的一个大家族，其主要功能是粘附和信号传递。目前对整合素对生殖生理方面的研究较为热门[12]，整合素在受精、内膜容受性、妊娠早期蜕膜中的表达、胚胎着床及胚胎发育均起了调控作用，当今对于子宫内膜容受性的分子生物学评价中，整合素αvβ3是预测“种植窗”期子宫内膜容受性最有价值的标志物之一。整合素αvβ3主要分布在子宫上皮细胞包括上皮和腺上皮，间质细胞未发现有明显表达LESSEY[13-14]。用免疫组织化学方法发现整合素αvβ3同时出现在黄体中期以后子宫内膜腺上皮，与着床窗的开启相一致，表明αvβ3是种植开放的标志，它的表达迁延致妊娠期。Vander Linden等[15]用同样的方法研究表明，整合素αvβ3在整个月经周期均有表达，但增殖期与分泌组的表达明显不同，分泌期表达显著高于增殖期。整合素αvβ3作为子宫内膜容受性评价标准得到了普遍认可，国外有研究发现骨桥蛋白(OPN)中的细胞粘附RGD识别整合素αvβ3与细胞相结合、与ECM结合参与细胞的粘附、迁移和增殖[16-17]，而不孕患者中子宫内膜窗口期OPN的表达较正常对照者减少，在输卵管积水的患者中变现更加严重。Tei等[18]对不明原因不孕妇女和反复IVF-RT失败的妇女进行分析发现子宫内膜整合素αvβ3的表达明显低下，经丹那唑治疗后整合素表达回升，改善了内膜的妊娠环境从而提高了妊娠率。也有研究显示与正常受孕组相比，患有输卵管积水的不孕妇女整合素αvβ3的表达较正常组明显减少，对于临床上输卵管积水治疗前后整合素αvβ3表达水平与超声下评价内膜容受性评价的相关性研究国内外报道较少，本课题组成员正在进行中。

综上所述，我们对输卵管积水患者的彩色多普勒超声诊断和对输卵管积水患者子宫内膜容受性彩色多普勒超声评价，包括超声下内膜血流的变化以及生物化学指标。由于积水患者炎性物质返流入宫腔内，改变了着床的微环境，使整合素αvβ3的表达水平发生了改变，进而使内膜及内膜下的血流灌注发生了一定的改变，在超声下我们就可以观察到内膜的厚度、类型和容积发生改变。那么治疗前与治疗后的输卵管积水患者的内膜及内膜下的血流灌注的变化是否与治疗前后整合素αvβ3的表达水平有一定的相关性需要我们进一步探讨。

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