老年抑郁症的研究进展

陈志斌，叶庆红，唐 锴

（桂林市社会福利医院精神科，广西 桂林 541001)

抑郁症是指由各种原因引起的、以显著而持久的情绪低落改变为主要特征的一组疾病[1]。抑郁症是一种非常普遍的心理疾病，是最常见的心境障碍[2]，已成为当今人类第二大杀手。广义的老年期(或老年人)抑郁症泛指存在于老年期(≥60岁)这一特定人群的抑郁症，包括老年期首次发病的原发性抑郁症、老年期复发性抑郁症(青年或成年期发病，老年期复发)以及见于老年期的各种继发性抑郁。严格而狭义的老年抑郁症是指发病在60岁以后的抑郁性精神障碍，表现为持久的抑郁心境为主的精神障碍[3]。国内外研究提示，社区65岁以上老年人重度抑郁的患病率约5%左右。老年住院患者中10%～12%存在重度抑郁，女性明显高于男性。养老院中17%～35%长期养护机构中的人群患有轻型抑郁或典型的抑郁症状，50%非重症抑郁持续1年以上[4]，伴有各类躯体疾病者高达67.4%[5]。老年性抑郁症是一种严重的身心疾病，它威胁着众多老年朋友的身心健康和生活质量，是老年幸福生活的杀手，对家庭、社会也造成了极大的负面影响，已逐渐成为一个突出的心理与卫生保健问题。现就老年抑郁症的诊治研究做一综述。

1 老年性抑郁症的病因

确切病因目前尚不清楚，老年人抑郁症发病机制有一定的特殊性，可能原因如下：

1.1 遗传因素 老年抑郁患者的遗传负荷较早发的抑郁患者少，老年抑郁症与阿尔海默病(AD)关系密切，在症状学特征、病理、生理或解剖上都可能有类似于AD的变化，APOE基因仍有可能是老年抑郁症的潜在病因[3]。

1.2 神经生物学因素 ①生理功能的退化，据研究，脑功能的退化以及血管疾病（尤其是脑白质的损害）与老年抑郁症的产生密切相关；②老年抑郁症的发生与调节情绪的中枢神经递质改变有关，如5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素功能不平衡[6]；③脑内环路功能异常与抑郁症的发生有密切关系，脑内环路功能异常的人存在着生理性的薄弱点，在外界因素的影响下容易产生心境异常[7]，抑郁症时下丘脑-垂体-肾上腺系统功能异常；③生物节律紊乱，如快速动眼睡眠潜伏期缩短；④生理学退化大脑发生退行性变，如脑重量由于萎缩而减轻，神经细胞皱缩、神经纤维能力减弱、摄氧不足、代谢缓慢，从而导致神经功能衰退[8]；⑤研究表明脑源性神经营养因子(BDNF)在抑郁症的发病机理及治疗机制中可能起重要作用[9]。

1.3 共患躯体疾病的影响 老年人易患多种躯体疾病，疾病的病理生理变化、药物治疗及所产生的心理影响均可以成为老年期抑郁症的发病原因。①心血管疾病：老年心血管疾病患者中，20%～25%的冠心病患者出现严重的抑郁症状，心血管疾病共患抑郁症除疾病心理和社会经济原因外，可能与交感神经兴奋性改变、血小板活性增加、神经内分泌和神经免疫改变有关[10]。②糖尿病：糖尿病患者中约15%合并重度抑郁症状，另20%有可疑临床抑郁综合征症状。近来研究显示糖尿病是独立于生活方式和其他危险因素的抑郁高危因素。③神经系统疾病：卒中后抑郁是脑卒中后常见并发症，严重影响患者及家庭的生活质量，阻碍神经功能的恢复，增加患者的死亡率，而且越来越多的研究认为抑郁是脑卒中独立危险因素之一。抑郁症状不仅增加脑卒中风险，也增加脑卒中后死亡率，脑卒中后还可造成不同程度的认知功能缺损，并且与抑郁情绪相互影响，严重影响患者疾病的康复和生活质量。卒中后抑郁的发生率多为40%～60%，卒中的部位和严重程度与抑郁的发生有一定关系，以额极接近及损害到情感环路的卒中后抑郁较多见[11]。④某些疾病的治疗也会导致抑郁，如甲状腺功能亢进治疗后的继发甲状腺功能减退可以导致抑郁，激素、某些抗高血压药物、肿瘤免疫抑制药物治疗等都可能诱发药源性抑郁[12]。

1.4 心理社会因素 ①对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋下降；②遭受各种心理应激的机会越来越多，如配偶亡故、子女分居、社会地位改变、经济困难和疾病缠身等因素都会造成或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感而成为心情沮丧、抑郁的诱因；有资料显示，老年组在精神系统疾病及个性特征中人际困难方面明显低于成人组，差异显著。这说明老年抑郁症与成年人的抑郁症不同，成人抑郁症多数与精神系统疾病及本人的个性特征有相关[13]。

2 临床表现

2.1 抑郁体验 患者对忧伤的情绪往往不典型，常用“没有意思，心里难受”或表现对外界事物无动于衷，无价值感非常突出。

2.2 焦虑和躯体主诉 约70%以上的老年抑郁症患者在抑郁的背景上有焦虑和激越现象。患者表情紧张，局促不安、惶惶不可终日，不停的来回踱步、揪头发、扯衣角，见到医生就抓住双手不停地诉说躯体不适，也有的患者无故抱怨别人对他不好，也因此被称为“隐匿性抑郁”。有调查研究发现老年抑郁症伴有焦虑症较之单纯抑郁症具有病程长、症状重、自杀率高及预后差的特征。

2.3 睡眠障碍 失眠是抑郁症的症状也是老年抑郁的危险因素，老年抑郁症经治疗抑郁症状基本缓解后，残留的睡眠障碍可持续很久。失眠加重是预测疾病复发的征象之一。

2.4 精神病性症状 患者受抑郁心境的影响，对过去、现在和将来歪曲的认知，是具有特征性的症状。抑郁妄想主题为自责自罪、虚无、被害、嫉妒等。如把自己说成一无是处，甚至几十年前的小事，也认为是罪恶；坚信自己罪恶深重，将会被遗弃或受到惩罚；认为自己身体状况恶化，已近生命末日等。可伴有幻觉，幻觉内容相对单一，与妄想有关。

2.5 认知功能损害 有意志力低落、判断力迟钝、记忆力衰退等症状，患者经常结结巴巴地说“我不知道”、“我不会”等，并且反应显得迟钝。乍看之下，与痴呆症极为类似，但只要经过检查，就不难区分。

2.6 自杀 自杀是老年抑郁症最危险的症状。老年人常不明确表达，如可能说“打一针让我死吧”，却否认有自杀的念头。住院抑郁患者自杀死亡比例约4%，总自杀死亡率为15%～25%。老年自杀死亡率较年轻人更高，自杀观念与抑郁的严重程度密切相关。

3 诊 断

3.1 诊断标准 ①诊断应符合一般抑郁症的诊断标准，应用时应注意老年抑郁症特有的临床特征；②不同诊断标准对于抑郁的分类不同。如ICD-10采用的是将具有共同特征的障碍归入同一组；③DSM-Ⅵ将抑郁障碍分为重型抑郁与轻型抑郁；④CCMD-3包括抑郁障碍、双相障碍、抑郁相、抑郁发作、环性情感障碍及恶劣心境等。

3.2 鉴别诊断 主要与老年痴呆、分裂症后抑郁症、焦虑症等疾病鉴别。

3.3 辅助检查 ①血常规、尿常规、胸片和心电图等；②地塞米松抑制试验、促甲状腺激素释放素抑制试验；③脑电图、脑影像学检查等；④测定快速眼动睡眠；⑤测定T3、T4和TSH生长激素、催乳素的水平。

3.4 心理测试 常用的有老年抑郁量表、抑郁自评量表及汉密顿抑郁量表等对老年人进行抑郁症状筛选及评估其严重程度。

4 治疗

4.1 药物治疗 抗抑郁药在老年人即使合并躯体疾病、伴有认知功能损害的老年人中使用也有效，但表现有执行功能损害的患者疗效比较差。米氯平治疗老年抑郁症的疗效确切，起效相对迅速，安全性好，可作为老年抑郁症的临床治疗的一线用药[15]。5-羟色胺再摄取抑制剂药（SSRIS）、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIS）是老年抗抑郁治疗的较好选择。但是老年人用药初始剂量要小，约为成人的1/2甚至1/4。有研究显示西酞普兰治疗老年抑郁症疗效显著，起效快，安全性高，依从性好[16]。

4.2 心理治疗 ①社区、家庭，子女要多关心老年人的生活，多与老年人沟通、交流，以满足其精神需求，引导老年人宣泄负性情绪，应用积极应对方式进行自我调整，保持良好的情绪状态，以积极健康的心态、乐观地面对生活，重燃对生活的信心，以防和减少老年抑郁症的发生[17]。②在老年抑郁症的治疗中单纯的药物治疗往往不能使患者的功能失调性认知发生实质性改变，合理的心理干预可以改善患者的应激水平及机体免疫功能，起到举足轻重的作用[18]。常用的心理治疗方法包括：认知疗法、认知行为治疗、问题解决治疗、人际关系治疗、教育性心理治疗、短程心理动力疗法治疗及生命回顾疗法。有研究提示认知疗法联合药物治疗老年抑郁症的疗效优于单纯药物治疗，且可降低复发率[19]。多种心理治疗方法合并使用比单一采用某种方法更有效。

4.3 电休克治疗 使用改良的无抽搐电休克治疗（MECT）是非常有效的方法，总有效率超过80%[20]，对于难治性抑郁症更不失为一种有效的选择，但需注意心脏并发症、记忆减退和谵妄。

4.4 其他治疗方法 ①重复经颅磁刺激治疗（rMTS）是近年逐渐使用在老年抑郁症的新方法。②多晒太阳，有氧运动作为老年抑郁症一种补充或替代治疗，优于安慰剂。③行为康复合并抗抑郁治疗在抑郁症状缓解后可以提高患者的社会功能水平。④多食快乐食物对抗抑郁，有些食物可使人变得心情开朗，因为它们所含的物质，都有抗抑郁功效，如香蕉含有一种生物碱，可以振奋精神和提高信心；香蕉还是色胺酸和维生素B6的来源，能帮助大脑制造血清素，减少忧郁情绪。深海鱼油中的Omega-3脂肪酸也是抗忧郁“高手”，它能增加血清素的分泌量，使人的焦虑心理减轻[21]。

5 干预措施

包括多学科合作、培训家庭医生和其他健康工作者以便发现和处理抑郁，提供对居民的抑郁宣传教育。社区医疗机构对老年抑郁症的及时有效诊治。可明显改善老年人躯体疾病的疗效，促进康复进程，降低病死率[22]。三级预防显示针对抑郁症状的综合性临床策略可以减少自杀意念和自杀危险性。

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