实时三维超声心动图在房间隔缺损介入封堵术中的应用

王春凤，曹剑锋，辛鸿飞，吴兴雅

（辽宁省抚顺矿务局总医院心功能检查科，辽宁 抚顺113008）

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的16.2%～22.0%［1］。实时三维超 声 心 动 图 （real－ti me three di mensional echocar diography，RT－3DE）是近年发展起来的一种新的超声成像技术，它可任意从左、右房侧方向观察房间隔及其缺损的形态、大小、部位、与毗邻结构的关系以及随心脏活动缺损形态的变化［2］，并可对缺损最大径进行测量。介入封堵术近年来已成为治疗Ⅱ孔型ASD的常规手段，所以术前准确测量ASD的最大径对封堵器型号的选择有重要意义。现应用RT－3DE技术对经胸超声心动图（transthoracic echocar diogram，TTE）确诊的20例Ⅱ孔型ASD患者进行动态观察，测量ASD的最大径，指导选择封堵器的型号，并与经TTE测值作比较，讨论其对封堵器选择的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年1月～2012年5月经TTE确诊的先天性心脏病ASD（Ⅱ孔型）、并行介入封堵术的患者20例，其中男8例，女12例；年龄14～65岁，平均（33±16）岁。观察时间为术前、术中、术后即刻，并在术后1个月、6个月进行评价疗效和随访。20例为窦性心率，范围59～118次／min，平均（70±38）次／min。

1.2 仪器与方法 使用GE公司的vivid E9型彩色超声诊断仪，TTE探头为 M5S，频率1.7～4.6 MHz；RT－3DE探头为3 V，频率1.7～4.6 MHz。该仪器具有实时灰阶三维超声和三维血流显像成像技术，4D探头启用了实时、非门控4 D组织和容积重建技术，可实时显示容积数据、测量二维数值，以便查看心内结构、直接测量ASD最大径。嘱患者左侧卧位，连接心电图，使用M5S探头行常规二维超声检查及彩色多普勒检查测量缺损大小；使用3 V探头在最佳显示二维图像的基础上，启动RT－3 DE显像方式。将探头置于胸骨左缘、心尖、剑下等声窗部位行RT－3 DE检查，测量ASD最大径，指导封堵器型号选择，术中监测引导封堵器释放，观察对相邻组织有无影响，房间隔残端是否确切被夹在双侧伞盘之间；术后观察封堵器的位置、形态、有无移位和脱落、有无残余漏、是否阻挡或阻碍瓣膜启闭，以及心腔大小变化、肺动脉压和心功能的改善情况（见图1，2）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件，组间比较采用成组设计t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，相关分析采用Pearson相关分析。

2 结果

2.1 术前RT－3DE对ASD及其残端的测量情况 术前采用TTE及RT－3DE对20例ASD（Ⅱ孔型）患者房间隔缺损的最大直径进行了测量，参照RT－3DE的测量结果选择的封堵器型号见表1。

TTE所测的ASD最大直径（21.5±4.8）mm与封堵器型号（28.6±5.6）mm 呈中度相关（r＝0.82），两者差异有统计学意义（P＜0.001）；RT－3 DE所测的ASD最大直径（24±6.1）mm 与封堵器型号（28.6±5.6）mm呈高度相 关 （r ＝0.97），两 者 差 异 有 统 计 学 意 义 （0.01＜P＜0.05）。

表1 房间隔缺损最大径的TTE、RT－3DE测值及封堵器型号 mm

图1 实时三维超声心动图（RT－3DE）显示从右房面向左房面观察的房间隔缺损（ASD）回声，ASD类圆形形状及其与周围结构的关系清晰显示（箭头）图2 RT－3 DE显示从右房面向左房面观察的ASD封堵器回声，ASD封堵器伞盘形状清晰显示（箭头）

2.2 RT－3DE在术中监测、术后即刻及不同阶段疗效评价中的应用 20例在ASD封堵过程中，通过RT－3DE观察封堵器的位置及彩色血流显像监测残余分流情况，术中实时监测均显示房间隔封堵器位置正常，稳定性良好，分流信号完全消失，一次性封堵成功。术后即刻和不同阶段（1周、1个月、3个月、6个月及1年）检查发现封堵器位置均固定良好，未测及残余分流，心腔大小变化、肺动脉压和心功能恢复情况良好。

3 讨论

ASD介入封堵术要求术前准确测量缺损的最大径，目前，心导管球囊法测量ASD直径是选择闭合装置的“金标准”。但其局限性在于为有创性，存在射线损害及高估缺损直径［3］。传统的TTE显示的只是某一切面的图像，由于探头角度的限制及患者自身透声条件的影响，对最大径的显示存在一定的误差。本组中，2DE的测量值与封堵器型号呈中度相关，且两者之间差异有统计学意义，说明TTE低估了ASD的最大径。RT－3DE可以实时地在任意切面采集心内结构的全部信息并进行重建，能够在缺损面积最大的时相对房间隔平面进行分析，测量ASD的最大径，本组中RT－3DE的测量值与封堵器的型号呈高度相关。由此可以得出，RT－3DE的测量值对封堵器型号的选择有着重要的指导意义。

本研究表明，TTE虽然能对缺损的二维切面径线进行准确显示，但其测值难以代表缺损的真正大小。RT－3DE在定量评价ASD的大小上具有重要的价值，可以指导选择封堵器型号［4］。

近年来，临床介入性封堵术治疗ASD迅速发展，该技术成功的关键在于准确测量ASD的最大径及缺损与周围组织边缘的距离。ASD的最大径决定了封堵器的大小；与周围组织的距离则决定了封堵器的固定方式［5］。因此，ASD最大径测量的准确性直接关系到治疗效果。

RT－3DE技术能精确测量ASD最大径，观察其形态和动态变化，更有助于全面了解ASD的形状，为封堵术中封堵器型号的选择提供了可靠的依据，并可作为ASD介入封堵术后疗效评价的重要方法。

［1］周永昌，郭万学 .超声医学［M］.第4版 .北京：科学技术文献出版社，2002：461.

［2］Badano LP，Dall Ar mellina，Monaghan MJ，et al.Real－ti me t hree di mensional echocardiography：technological gadget or clinical tool［J］.J Car diovasc Med（Hagerstown），2007，8：144－162.

［3］Sue matsu Y，Takamoto S，Kaneko Y，et al.Beating atrial septal defect closurem on itored by epicar dial real－ti me t hree－di mnensional echocardiography without cardiopul monary bypass［J］.Circulation，2003，107：785－790.

［4］van den Bosch AE，Ten Har kel DJ，Mc Ghie JS，et al.Surgical validation of real－ti me transthoracic 3D echocardiographic assessm ent of atrioventricular septal defects［J］.Int J Cardiol，2006，112：213－218.

［5］van den Bosch AE，Ten Harkel DJ，Mc Ghie JS，et al.Characterization of atrial septal defect assessed by real－ti me 3－di mensional echocardiography［J］.J Am Soc Echocardiogr，2006，19：815－821.