肱骨骨折术后出现桡神经损伤的病因及治疗

卢永

肱骨是典型的长骨，由“一体两端”组成，肱骨的“一体两端”都非常容易发生骨折，故肱骨骨折是目前临床上比较常见的骨折类型，另外，肱骨周围有很多重要的神经，血管，在手术过程中容易造成这些结构的损伤，很多研究都显示，桡神经损伤是肱骨骨折术后最常见的并发症之一［1］。故为减少肱骨骨折术后合并桡神经损伤的几率，探讨肱骨骨折术后桡神经出现损伤的原因及治疗方法，本研究回顾性分析2008年1月-2011年12月进行肱骨骨折手术且术后出现桡神经损伤的48 例患者的临床资料，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究资料均为新郑市人民医院2008年1月-2011年12月进行肱骨骨折手术且术后出现桡神经损伤的48 例患者，其中男29 例，女19 例，年龄最大58 岁，最小年龄14 岁，平均年龄（30.5±10.7）岁。48 例患者中陈旧性骨折2 例，新发生骨折46 例；致伤原因包括车祸伤18 例，砸伤14 例，跌伤16 例。粉碎性骨折3 例，螺旋形骨折22 例，横形骨折23 例。肱骨上段骨折6 例，肱骨中下段骨折42 例。

1.2 神经损伤原因 48例患者导致神经损伤的原因,见表表1。

表1 48 例患者导致神经损伤的原因

1.3 治疗方法 根据患者骨折类型、骨折部位及桡神经损伤原因等选择相应的治疗方法。对于非粉碎骨折且桡神经损伤原因为术前诊断不清、术中牵拉过度、手术器械损伤且桡神经损伤程度轻的患者采取手法复位外固定，48 例患者中有35 例患者采取保守治疗，治疗的同时进行营养神经治疗。本组研究中共手术治疗14 例，其中1 例患者在复位治疗后神经功能恢复不明显，故采取手术治疗。3 例患者桡神经完全离断。治疗方法：首先进行骨折复位内固定，后将神经断端进行修整，然后将损伤严重的神经段切除，吻合血管位置，行神经断端外膜间断吻合。5 例患者桡神经部分离断，保持患者置于曲肘位，然后行神经外膜吻合术。4 例患者连续性存在桡神经损伤，行神经松解术，解除神经段的水肿及变性。2 例患者陈旧性损伤，损伤段及神经纤维变硬。1 例患者行外膜切开充分松解，1 例患者行病变神经段切除后吻合段断。所有手术患者在手术过程中都要将桡神经充分游离，橡皮条牵开，注意操作轻柔。骨折复位后，术者要将桡神经包埋在健康组织内，避免桡神经直接接触骨质及钢板，这样就可以有效控制瘢痕组织及钢板、骨质对桡神经的卡压。术后石膏外固定，常规留置引流管，同时进行神经营养治疗。保守治疗及手术治疗的患者都要进行物理治疗及康复治疗，包括蜡疗等。

2 结果

通过3 个月～2年的随访，35 例非手术治疗的患者有34 例患者神经功能恢复，恢复期平均8 个月。1 例患者保守治疗神经功能恢复不明显，行手术治疗。14 例手术治疗的患者，在术后6个月～2年内，神经功能恢复，恢复期平均为12.5 个月。48 例患者的神经功能恢复情况见表2。

表2 48 例患者的神经功能恢复情况

3 讨论

3.1 肱骨骨折桡神经损伤的原因 本组研究中，2 例患者由于术前诊断失误导致桡神经损伤，而导致诊断失误的原因是因为患者在肱骨骨折后剧烈疼痛，故不能配合医生进行伸指及伸腕，同时也很难诉说是否存在虎口区的麻木疼痛，因此医生诊断错误而延误了治疗时机；18 例患者由于术中牵拉过度导致桡神经损伤，肱骨骨折手术的麻醉方式一般采取臂丛神经或颈丛神经麻醉，如手术麻醉不完全，在手术消毒手术区域时，就非常容易出现肢体牵拉，从而引起骨折端的桡神经损伤［2］。除此之外，在手术过程中，术者为了暴露骨折端，要行桡神经橡胶膜牵拉，虽然在牵拉过程中有橡胶膜保护，但人有一部分患者在术后出现桡神经损伤症状；1 例患者是由于在手术过程中操作粗暴造成桡神经损伤，手术过程中，助手操作手法生疏，从而导致桡神经损伤；12 例患者手术器械损伤，15 例患者由于内固定卡压导致桡神经损伤，桡神经在肱骨中下1/3 处跨越肱骨外髁嵴，由内后向外前旋转270°，肱深动静脉走行与前外侧［3］，故因为桡神经与肱骨的这些解剖特点，桡神经的活动度非常小，故桡神经更容易被手术器械及内固定卡压，从而导致桡神经的损伤。

3.2 避免桡神经损伤的手术注意事项 通过本次研究发现，导致肱骨骨折术后桡神经损伤的主要原因包括术中牵拉过度、器械损伤及内固定卡压，总体来说是因为术中暴力所致，因此，在肱骨骨折手术过程中要注意动作的轻柔，用力不要过大，牵拉桡神经的时候要用橡皮膜保护，在保护的同时也要小心谨慎。同时也要注意手术助手的培养，提高助手的操作熟练程度，从而保证手术顺利进行，减少桡神经的损伤。除此之外，由于手术的内固定物非常多，因此在选择内固定物时也要根据患者骨折的情况，在保证内固定稳定的情况下，也要注意避免将桡神经直接接触内固定物［4］，除此之外还要注意第2 次手术取内固定物时是否会损伤到桡神经。

3.3 桡神经损伤治疗方法的选择 肱骨骨折手术后桡神经的损伤原因众多，故损伤程度也不仅相同，从本次研究来看，对于35 例非粉碎骨折且桡神经损伤原因为术前诊断不清、术中牵拉过度、手术器械损伤。桡神经损伤程度轻的患者采取手法复位外固定，而通过手法复位固定后，患者基本上都恢复了桡神经功能，只有1 例患者由于桡神经功能恢复较慢，而行手术治疗。而对于14 例桡神经症状加重的患者采取手术治疗，在手术治疗的过程中，根据患者骨折的具体情况采取不同的手术方式，即对于桡神经完全离断的患者采取切除神经断端，吻合血管位置，然后行神经断端外膜间断吻合；对于桡神经部分离断的患者行神经外膜吻合术；对连续性存在桡神经损伤，行神经松解术；对陈旧性损伤行外膜切开充分松解术及行病变神经段切除后吻合断端。而本研究结果也证明了这样的治疗方法有利于桡神经功能的恢复。除此之外，值得注意的是无论是保守治疗还是手术治疗，都要进行物理及康复治疗，这对于患者桡神经功能的恢复也起到了不可忽视的作用，因为物理及康复治疗能使局部皮肤血管扩张，缓解患者的疼痛，加快患者的血流速度，从而能消除炎症及肿胀，改善桡神经周围的压迫情况，加快患者桡神经功能的恢复［5］。

综上所述，肱骨骨折术后出现桡神经损伤的主要原因为过度牵拉、手术器械损伤及内固定卡压。通过早期诊断及对症治疗，可使患者的神经功能得到恢复。

［1］王爱国，信金党，谷福顺，等.单臂外固定架治疗肱骨干骨折合并桡神经损伤33 例[J].中国中西医结合外科杂志，2011,17(4):14.

［2］马丽杰，田洁，罗云绍.肱骨骨折伴桡神经损伤的手术治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2010,13（13）：177.

［3］郑季南，方钧，洪庆南，等.医源性桡神经损伤的原因及防治［J］.中外医学研究，2013,2（5）：552.

［4］于泉,李新钢，郝强，等.肱骨骨折术后出现桡神经损伤的病因及治疗［J］.中国伤残医学，2010,18（1）：15-16.

［5］丁望,邢亮亮，孙晓磊，等.综合疗法治疗肱骨骨折术后合并桡神经损伤37 例［J］.中国医药科学，2011,4（24）:189.