微创经皮肾镜取石术后并发症的观察与防治

李 永崔茂荣刘志明吴贵贤张学刚黄晓云

（1 曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000；2 曲靖医学高等专科学校，云南 曲靖 655000）

微创经皮肾镜取石术后并发症的观察与防治

李 永1崔茂荣1刘志明1吴贵贤1张学刚1黄晓云2

（1 曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000；2 曲靖医学高等专科学校，云南 曲靖 655000）

目的 探讨研究经皮肾镜取石术后并发症的原因与防治措施。方法 收集本院2011年7月至2013年4月行经皮肾镜取石术患者159例作为研究对象，其中单侧肾结石98例，双侧肾结石61例，单发结石87例，多发结石72例，所有患者均经临床症状和B超或CT检查确诊为肾结石，对所有患者术中和术后出现的并发症进行观察和处理，探讨并发症发生的原因与防治措施。结果 159例经皮肾镜取石术患者出现不同程度的并发症，由于医护人员及时观察发现、及时处理，均痊愈出院。结论 经皮肾镜取石术是治疗肾结石的首选方法，疗效满意，但有一定的并发症，合理的选择患者，充分术前准备，术中轻柔操作，术后严密观察患者病情变化并及时处理是预防并发症的关键。

经皮肾镜取石术；并发症；防治

随着微创外科的不断发展，经皮肾镜取石术（percu-taneous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗肾结石的首选治疗方法，具有切口小、取石率高，可重复取石等优点，但术后常有并发症发生，本研究收集159例经皮肾镜取石术患者作为研究对象，分析其术中及术后出现的并发症及导致并发症的原因和防治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2011年7月至2013年4月经皮肾镜取石术患者159例作为研究对象，其中男102例，女57例，年龄17～62岁，平均（35.20 ±15.15）岁；其中单侧肾结石98例，双侧肾结石61例，单发结石87例，多发结石72例，所有患者均经临床症状和B超或CT检查确诊为肾结石。

1.2 方法

采用腰硬联合麻醉或静脉复合麻醉，取膀胱截石位，膀胱镜下行患者输尿管逆行插管（F5～F6），改为俯卧位，穿刺点位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间。B超定位用肾穿刺针穿刺肾盏，成功后置入导丝。沿导丝使用筋膜扩张器由F8依次扩张至F18或20，置入相同型号镜鞘，采用EMS超声气压弹道碎石机进行碎石清石。结石碎石取净后拔出输尿管导管，在斑马导丝引导下，顺行向输尿管内置入F6～F7双J管，留置肾造瘘管退出。术后3～5d复查B超，了解双J管位置及是否有结石残留，若有结石残留，择期行Ⅱ期清石术或体外冲击波碎石治疗。术后1个月膀胱镜下拔除双J管。

2 结 果

159例患者术中及术后出现不同程度的并发症22例，并发症发生率占13..8%，见表1。

表1 术中及术后并发症发生情况

3 讨 论

出血：是PCNL术中及术后最常见的并发症，多数是由于穿刺部位欠佳损伤血管[1]、扩张不当造成肾实质损伤、扩张管穿刺太深造成肾贯穿伤导致。预防要求术者细心、术前有手术禁忌证，如患者出凝血功能障碍时，应绝对禁止手术，术中如果出血量大，患者出现血压下降、血色素进行性下降或是肉眼血尿多者，积极终止手术，处理出血，以免出现危险，术后密切观察肾造瘘管引流液颜色，一旦发现为红色，量增多，立即夹闭肾造瘘管，嘱患者卧床休息，使用止血药物，快速补充血容量，酌情进行输血。肛门排气后，应多进食新鲜水果、蔬菜，以保持大便的通畅，必要时口服缓泻剂，以免腹压增高，使伤口出血。拔除肾造瘘时动作要轻柔，避免用力牵拉，导致血痂脱落后引起出血，如保守治疗无效，可行超选择性肾动脉栓塞介入治疗。

感染：感染是仅次于出血的并发症[2]，PCNL术后发热比较常见，主要与术前泌尿系统感染未控制、泌尿系结石合并为感染性结石、肾盂内压力高、灌注液吸收、损伤周围脏器导致感染、手术中无菌操作不严格、术后引流不畅等有关，远期并发症感染主要是由于双J管的放置及患者个人卫生引起。因此术前患者应常规行尿培养检查，如并发尿路感染者，术前即应给予抗生素治疗，待感染控制后再行肾镜取石术。对脓肾并发结石者，应先行肾造瘘引流 7～10d，并应用抗生素治疗。术前30min 及术后均给予抗生素治疗，所有设备器械需要进行严格消毒，术中严格无菌操作，术后保持肾造瘘管通畅，若肾造瘘管引流不畅，严格消毒后应给予生理盐水5mL低压冲洗。术后发热患者应及时补充营养和水分，鼓励患者多饮水必要时静脉补充液体营养物质和电解质，密切监测生命体征变化。根据药敏选择合适的抗生素治疗。

结石残余：分析原因为①结石复杂：由于患者的结石多且分散在上、中、下盏不同部位、位置较隐蔽的特点，致使内镜无法观察到所有的结石，且对部分小盏内镜无法进入，导致PCNL术后结石残留[3-4]。②结石散落的影响：由于在碎石过程中部分结石碎块散落于积水的肾盏中，从而使结石无法完全清除。③操作因素的影响：多见于术者操作不当、不细心、器械选择不当、穿刺路径不当、视野不清晰导致，只要是认真掌握手术方法、合理选择器械、术前合理选择穿刺路径、熟练手术操作等，都可以有效预防。④肾脏解剖结构异常的影响：由于患者存在马蹄肾、双肾盂等先天性发育异常，给手术带来困难所致[5]。

尿漏：主要原因为术后双J管梗阻或肾造瘘管放置位置不当或不通畅，导致膀胱内尿液透过内支架反流造成上尿路压力增高，可出现创口漏尿。术后应观察肾造瘘管敷料有无渗液，并准确记录引流液的性状及量。注意保持肾造瘘管及导尿管引流通畅，若发现肾造瘘管引液不畅，考虑为血块或碎石堵塞，应及时用手指由下到上挤压管道；无效时，可在无菌操作下以低压少量生理盐水冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤。

冲洗液外渗、腹腔积液：通常是由于肾盂压力增高术中灌注液渗入肾周或是碎石过程中出现穿孔未发现或是发现后继续手术导致。术后患者常常出现肠功能紊乱、腹胀、腹腔积液，若超过48h仍未排气且腹胀明显者，遵嘱给予胃肠减压，必要时给予润肠通便药，出现腹腔积液可给予利尿药。

肾造瘘管脱出：是术后严重并发症，如果不及时处理，容易出现肾周积尿甚至不能控制腹膜后出血。因此为安全起见，一般术中放置两根导丝，出现肾造瘘管脱落后，沿安全导丝插入即可。

液气胸：一旦发生，后果严重，应该警惕该类并发症的发生。因穿刺部位位于11肋与12肋间，易损伤胸膜；B超引导穿刺可以减少损伤，一旦出现胸膜损伤，应停止灌注液或空气进一步进入胸腔，如果出现明显血、气胸可以放置胸腔闭式引流。术后拔除肾造瘘管，如果窦道没有成熟，液体以及气体均可进入胸腔，发生液气胸。故术后应严密观察患者的呼吸情况，是否出现肩部放射痛、胸部疼痛、呼吸困难、血氧饱和度下降等情况。拔除造瘘管时，应准备凡士林纱条，及时封堵肾造瘘口，拔管时应缓慢将造瘘管拔出，拔管后患者取半卧位，减少气体或尿液进入胸腔。

肺栓塞：创伤、手术、肿瘤引起深静脉血栓及肺栓塞的危险性明显增加，术后应观察患者是否出现面色苍白、胸闷、气短、呼吸困难等临床表现，如出现肺栓塞症状，因快速做好抢救准备。

综上所述，PCNL具有损伤小、出血少疗效肯定等优点，是治疗泌尿系统结石最有效、最理想的微创方法，虽然有一定的并发症，但只要是严格按照手术原则进行、充分做好术前准备、合理选择手术路径、术中操作细心轻柔、术后严密观察患者体征、合理运用抗生素预防感染等相应处理，出现并发症后根据情况积极处理治疗都可以有效预防和治疗并发症。

[1] 刘与,唐正严,祖雄兵,等.微创经皮肾镜取石术出血原因分析及临床对策[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):103-104.

[2] 沈美亮.微创经皮肾镜取石术后并发症的观察及护理[J].解放军护理杂志,2012,29(6):47-49.

[3] 卢小刚,郭彬,单炽昌.经皮肾穿刺取石术治疗肾结石术后复发性复杂结石[J].实用医学杂志,2005,21(20):2293-2294.

[4] 钟文,曾国华,李逊.微创经皮肾穿刺取石术治疗肾盏憩室结石[J].中国内镜杂志,2007,13(5):472-473.

[5] 刘建河,齐隽,陈建华.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(4):248-250.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Prevention of Postoperative Complications Observed

LI Yong1, CUI Mao-rong1, LIU Zhi-ming1, WU Gui-xian1, ZHANG Xue-gang1, HUANG Xiao-yun2
(1 the First People's Hospital of Qujing, Qujing 655000, China; 2 Quing Medical College, Qujing 655000, China)

Objective To investigate the causes of percutaneous nephrolithotomy postoperative complications and prevention measures. Methods The hospital in 2011. 7 ～2013.4 in percutaneous nephrolithotomy in 159 patients as the research object，the unilateral renal calculi in 98 cases， bilateral renal calculi in 61 cases, single stone in 87 cases, 72 cases of multiple stones, all patients were confirmed by clinical symptoms and B ultrasound or CT examination confirmed the diagnosis of kidney stones observation and treatment, all the patients of intraoperative and postoperative complications, discuss the reasons of complications and prevention measures. Results 159 cases of percutaneous nephrolithotomy with varying degrees of complications in patients with medical personnel, due to timely detection, timely treatment, were cured and discharged. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy is the preferred method of treatment of kidney stones, the effect is satisfactory, but there are certain complications, patient selection and reasonable, sufficient preoperative preparation, intraoperative gentle operation, postoperative close observation of patients condition changes and timely treatment is the key to prevention of complications.

Percutaneous nephrolithotomy; Complications; Prevention

R692.4

B

1671-8194（2013）27-0036-02