产后出血的临床分析

刘 琼 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱县中医院，安徽 六安 237400）

产后出血的临床分析

刘 琼 李 娟 何德廷*

（安徽省霍邱县中医院，安徽 六安 237400）

产后出血；临床分析

产后出血是指胎儿娩出后24h内阴道出血量达到或超过500mL。是产科最常见的并发症之一。轻者可继发贫血、切口感染、产褥期感染。重者可迅速发展为休克甚至死亡。目前仍居我国孕产妇死亡的首位。因此，了解其危险因素及时分析病因进面制定防范措施，以降低严重产后出血的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我院2008年至2012年底我院共收治6142例孕产妇，其中产后出血病例有103例，产后出血的发生率为1.67%其中阴道分娩的4119例，剖宫产的2023例；初产的3958例，有人工流产、引产史的3191例。以产后出血103例为观察组，再用随机抽签法选取同期无产后出血的103例为对照组进行对比。两组在孕周、年龄、身高等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 产后出血的测量方法

目前常用的方法有三种：①容积法：使用带有刻度的量具收集并测定出血量；②面积法：按血纱布血湿面积粗略估计失血量血染面积按10cm×10cm=10mL，即10cm2为1mL计算失血量；③称量法：失血量=[胎儿娩出后接血辅料湿重（g）-接血辅料干重（g）]/1.05（血量比重g/mL），本文的具体做法为：阴道分娩者，胎儿娩出后立即放置积血器于产妇臀下，并收集接生所用血染纱布，计算出血量，产后于产房观察2h后回病房。产房观察期间于产妇臀下置干净会阴垫，用面积法和称重法估计出血量。剖宫产者，于子宫下段前壁切一小口，采用负压吸引器将羊水尽量吸尽，计算羊水量。术毕将负压吸引器中的羊水和血的总量减去羊水量来计算出血量。回病房后均用会阴垫，应用面积法和称重法来计算出血量，阴道出血多时采用积血器来计算。上述患者均于回病房后至产后24h，计算总的出血量。

1.3 研究方法

回顾性分析患者住院病历，统计产后出血发生率，引起产后出血的原因，观察患者妊娠并发症，孕产史，分娩方式等方面的差异并进行统计学处理。

1.4 统计学方法

采用Microsoft Excel建立数据库，运用SPSS 17. 0统计软件进行统计分析。所有计量资料用均数±标准差（χ—±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，取P＜0.05为差异有统计学意义

2 结 果

112例产后出血患者，剖宫产手术63例，自然分娩者40例。有1例患者因产后大出血行子宫切除术，但无1例死亡。①产后出血的原因：宫缩乏力居首位，胎盘原因居其次，妊娠合并子宫肌瘤行剔除术5例，软产道裂伤4例，凝血功能异常2例。②分娩方式与产后出血的关系：分娩方式与产后出血有着密切的关系，手术胎儿娩出后2h出血量显著多于阴道分娩，剖宫产2023例，产后出血63例，发生率为3.11%，阴道分娩4119例，产后出血40例，发生率为0.97%，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。③产后出血与孕产史的关系：孕产史包括自然流产和人工流产、中期妊娠引产，经产等.本组研究发现孕产次数越多，发生出血的概率越大。在6142例中无流产史的2951例，发生产后出血33例，发生率为1.11%；有流产史的3191例，发生产后出血的有70例，发生率为2.20%两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 产后出血的原因

主要有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等[1]。①宫缩乏力：为最常见的原因，占产后出血的70%～80%，导致宫缩乏力的原因也是多方面的包括心理因素、胎产次、各种妊娠的和并发症等。在正常情况下，胎盘自子宫壁剥离后，由于子宫肌纤维的收缩和缩复作用，使胎盘附着处断裂的血管受压闭合，且变得迂回曲折，出血停滞，致使出血迅速减少并逐渐停止，但在一些因素的影响下，子宫肌纤维正常的收缩和缩复功能受到影响，引起宫缩乏力性产后出血，其原因主要可分为全身性因素和局部因素。在全身性因素中主要包括营养不良、产程延长或难产致产妇体力过度消耗，临产后，镇静剂应用不当或麻醉过深；急、慢性全身消耗性疾病因素；局部因素主要包括子宫过度膨胀致子宫肌纤维松弛（如多胎、羊水过多，巨大儿等）、术中切断子宫肌纤维均影响其收缩，子宫本身疾病、子宫先天性发育异常（如双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫等）、子宫瘢痕史（如子宫肌瘤剔出术等）使子宫收缩力差或不协调、子宫肌壁水肿和渗血（引起此种病变的常见病有：妊娠高血压综合征、重度贫血、子宫胎盘卒中、低蛋白血症等）。②胎盘因素：产后出血原第二大因素，本组19例，占产后出血的16.88%.多次引产、流产史导致子宫内膜有不同程度的损伤以及剖宫产对子宫肌壁的损伤等使再次妊娠时易发生胎盘粘连、胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血，产后子宫收缩药物使用不当、膀胱充盈、助娩胎盘技术不当也会导致胎盘滞留，引起产后出血。③软产道裂伤：子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，产妇过早用力，使胎儿娩出过快而软产道未充分扩张造成撕裂，接生时会阴保护不当或阴道手术助产均易导致软产道裂伤，从而导致产后出血，产后检查疏漏，缝合不彻底等也可引起产后出血。④凝血功能障碍：妊娠合并全身性凝血功能障碍性疾病以及胎盘早剥等影响凝血功能的产科并发症均可导致产后大出血。

3.2 产后出血的处理

应针对出血原因迅速止血，补充血容量，纠正休克，防止感染。①宫缩乏力：应加强宫缩，可以按摩子宫，应用宫缩剂，宫腔纱布填充，结扎盆腔或腹腔血管，若经上述处理无效，要把挽救产妇生命放在第一位，应行子宫次全切除术或全子宫切除术。本研究组就有1例行次全子宫切除术。②胎盘因素：应作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立既取出胎盘，若为胎盘粘连，应徒手剥离胎盘后取出，若胎盘剥离困难，疑有胎盘植入，忌强行剥离，应手术切除子宫。③软产道裂伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。④凝血功能障碍：首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血，尽快输新鲜全血补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。

对产后出血的诊断是以产后24h的出血量，但有些产后出血的患者临床上来不及观察24h，也不可能等到24h后才处理。产后出血的103例中均在产后及时给予缩宫素促宫缩止血，91例加用了益母草注射液、前列腺素类药物，23例在上述方法无效的情况下给予宫腔填纱止血，输血的25例，补充血浆等凝血物质的3例，在产后出血的所有病例中均使用胶体来补充血容量，仅有1例上述方法均无效后行子宫切除术，见表1。

表1 产后出血的处理方法（例）

3.3 产后出血的预防

产后出血的病因虽然复杂，但是可以预防的[2]。主要的预防措施有：严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长和产后出血的因素，掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带，胎儿娩出10～15min胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理，多次流产、引产史是前置胎盘及胎盘粘连因素导致的产后出血的高危因素，也是导致子宫切除的主要原因之一[3]。胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血，如果发现有产后出血的征像时及时采用宫腔填纱的方法，可以减少严重的产后出血发生[4]；严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证和时机，本文中剖宫产术本身存在着产后出血的高危因素，在剖宫产中存在如巨大儿、妊高征、产妇精神紧张产程延长、特别是术中使用镇静剂、麻醉剂等。因此，剖宫产的产后出血率明显高于阴道分娩者，与曹素珍的报告相符[5]。另一方面剖宫产不是处理高危妊娠的唯一方法，更不是减少分娩危险的唯一因素；产后2h应严密观察，因为约80%产后出血发生在产后2h内，故应重点监护，密切观察血压、脉搏、一般情况、阴道出血量和宫缩情况。新生儿早吸吮促进宫缩，会阴伤口水肿可给予50%的硫酸镁热敷或红外线照射，以减轻不适，预防产后出血[6]。但是也不能忽视12h以后的出血情况。因此，正确掌握剖宫产指征、手术时机及会阴切开的适应证和时机，控制剖宫产率，同时提高手术质量，这才是预防产后出血的有效方法。

总之，产后出血是分娩晚期严重的并发症，是我国孕产妇死亡四大原因之一。只要做到早诊断、早治疗，一般情况下都预后良好；如治疗不及时会严重威胁产妇的生命与健康。在抢救产后出血时，补液与止血要同时进行，边诊断边治疗；针对病因，综合用药物及各种保守性手术措施。如果保守治疗无效，应及时行子宫切除术，从而降低产妇致残及致死率[7]。近年来，由于我科医务人员对产后出血的重视，妊娠期努力做好产前健康宣传教育，及时发现引起产后出血的危险因素，及早采取防治措施，使产后出血的发生率明显降低。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:205-208.

[2] 殷鸿雁,刑允光.产后出血124例临床分析[J].中国社区医师,2008, 10(3):43.

[3] 张伟峰,王山米.不同年代产后出血346例临床特点分析[J].中国妇产科临床杂志,2006,7(5):336-339.

[4] 陈江平.宫腔纱布填塞术在剖宫产术中出血的应用[J].张家口医学院报,2004,21(1):14-15.

[5] 曹素珍.产后出血70例的临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24(34): 4815-4816.

[6] 梁凤庄.产生出血69例临床分析[J].中国社区医师,2012,14(302): 112-113.

[7] 巨敏,李伟.产后出血100例临床分析[J].中外健康文摘,2011,8(35): 37-38.

R714.46+1

B

1671-8194（2013）18-0154-03