经皮克氏针撬拨复位治疗儿童尺桡骨难复性双骨折

王昌 邢宗良 薛伟 于留钱 杨伟民

儿童尺桡骨双骨折是创伤骨科较为多见的骨折之一，大多数为闭合性骨折，75%发生在远端1/3，非手术治疗是其首选方法[1]，传统的反折、回旋、端提、捺正和分骨、扳正等手法，对于双骨折的复位往往有顾此失彼的不足，骨折常难以达到功能复位或解剖复位；对于成人的尺桡骨双骨折常要求解剖复位而选择手术，而对于儿童来说，若选择手术治疗常不易被家长接受，且并发症多。江苏省宿迁市泗阳县中医院2010年1月—2012年5月收治儿童尺桡骨双骨折62例，其中32例常规手法复位失败，而采用在C臂透视下，经皮克氏针撬拨复位及克氏针有限内固定加石膏外固定进行整复，31例获得满意效果，1例失败行手术治疗而愈。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，其中男19例，女13例；年龄2.5～10岁；右侧18例，左侧14例；均为间接暴力损伤，伤时手撑地，间接暴力传到致尺桡骨远端所致。骨折线累及骨垢6例，双骨折线位于同一水平横行骨折8例、位于不同水平的短斜行骨折18例；骨折远端背桡侧移位20例，掌尺侧移位12例，均未合并血管、神经损伤。

1.2 治疗方法 臂丛或静脉麻醉下，患儿平卧手术床上，常规消毒、铺无菌单；术者和助手洗手穿无菌手术衣，术前仔细读片，搞清骨折端的移位方向。

1.2.1 背侧移位者：肩外展90°，屈肘90°，掌心向下，先牵拉手法复位桡骨，常可以达到桡骨的满意复位，透视观察尺骨的移位方向，助手一手作牵引，另一手维持桡骨骨折端的位置。术者在尺骨骨折端处斜形插入￠1.0 mm克氏针，以骨折端为支点撬拨骨折端同时在辅助牵引，在骨折远端作反向复位，感觉畸形矫正、透视确认后，若为斜行骨折面可以沿骨折端打入克氏针，然后在贯穿尺桡骨打入另一枚克氏针固定骨折端；若为横行骨折面可以贯穿尺桡骨打入两枚克氏针固定骨折端；若为骨骺滑脱，常反相复位即可，很少需要克氏针固定；再次透视位置满意后，掌侧、背侧石膏托固定骨折端。如若单纯牵引复位桡骨位置不满意，也可以同法先撬拨复位桡骨，然后再复位尺骨，按照先大后小，先简单后复杂的原则。再次摄X线片证实复位满意后，置屈肘90°位，三角巾悬吊3～4周。去除外固定拔除克氏针后指导家属督促肘腕关节屈伸及前臂旋转主动、被动功能锻炼。

1.2.2 掌侧移位横行骨折者，肩关节外展45°，肘关节伸直位于手术台上，同上法复位，术中注意避开血管、神经。

1.2.3 斜行骨折、掌背侧移位者，复位时体位同上，也遵守先按照先大后小，先简单后复杂的原则，应在成角侧重叠的骨折处，插入克氏针，向对侧撬拨、术者前后挤压骨折端，助手牵引下力争解剖复位，经皮打入克氏针维持复位，C臂透视骨折复位理想，然后石膏外固定，克氏针及石膏于术后3～4周拆除。

2 结果

32例患者中，31例经撬拨整复，骨折获得一期愈合，术前尺桡骨远端横形双骨折，骨折线位于同一水平（图1）；术后3周去除石膏，骨折端见大量骨痂形成（图2）。1例撬拨复位失败后改用切开复位内固定而达到骨折愈合，所有病例中无1例功能障碍，经皮克氏针撬拨复位治疗儿童尺桡骨双骨折成功率达96.88%。

图1 术前：尺桡骨远端横形双骨折，骨折线位于同一水平

图2 术后3周去除石膏，骨折端见大量骨痂形成

3 讨论

3.1 尺桡骨骨折，是儿童骨折最常见的损伤部位之一，其发生率为17.48%，占肢体损伤的21.56%。仅次于肱骨髁上骨折，居儿童骨折的第二位。绝大多数为闭合性损伤；开放性损伤只占极少数[2]。绝大多数为间接暴力，儿童在玩耍时跌倒，手撑着地，暴力先传导至桡骨致桡骨骨折，若暴力延续再经骨间膜传致尺骨造成双骨折；直接暴力常为高能量损伤，多为突发事件或交通事故造成，常伴有软助织损伤相对严重，处理时要谨慎防治血管、神经的并发或继发损伤所致的volkman挛缩。儿童尺桡骨骨折的分类相对简单：青枝骨折，隆突骨折，完全骨折[2]。根据患儿明确的外伤史，局部肿胀、疼痛及畸形症状，结合X线往往可以明确诊断，但强调在摄X线片时，要含有腕、肘两个关节，防止多段骨折或合并关节脱位的漏诊。儿童骨折无论在治疗上还是在预后方面与成人都有很大的区别：儿童有很大的生长和塑性能力，保守治疗是儿童骨折的首选方法。涉及骨骺的损伤，处理不当有导致继发生长发育畸形的危险，其治疗的目的就是要恢复前臂旋转功能。尺桡骨双骨的完全骨折，一定存在着旋转错位，治疗上首先要纠正其旋转畸形；成角畸形对于小龄儿童在尽力矫正的前提下残留15°是可以接受的[2]。

3.2 撬拨复位其最大的优越性在于沿骨折端附近插入的克氏针，可以在一定限度内最大程度上对抗了肌肉的牵引力量，沿骨折端移位的反方向撬拨协助骨折端复位，当骨折端复位满意后，可以视骨折线情况（若为斜形骨折面，复位后直接沿骨折面打入克氏针；若为横形骨折面，则向另一骨打克氏针）使用克氏针作有限内固定[3]。撬拨复位关键在于配合有效的牵引，在有效的牵引下使得骨折端短宿移位得到纠正的同时，撬拨协助侧方移位的恢复。撬拨复位注意事项：(1)要注意进针点，不要离骨折端过远，一般在距离骨折端1～2 cm处，过远则撬拨时力量不足，过近则易导致骨折面断裂或滑入骨折面内；(2)在插入克氏针时，要紧沿着骨皮质滑行，防止损伤血管、神经；(3)复位时切忌反复、暴力复位。

3.3 儿童骨相对于软组织而言、较成人来说，骨干细小，手感不如成人明显，但肌肉却相对不发达，这样比较单纯手法复位，敲拨复位就相对更容易操作；克氏针单针固定斜形的骨折面，比较交叉克氏针固定操作更加容易，且减少交叉克氏针固定骨折端劈裂的风险。贯穿尺桡骨打入克氏针固定，维持双骨折的相对稳定，比较弹性髓内钉固定来说，不但操作简单，且可以有效防止骨折端的旋转移位及不足[4]；对于相对不稳定骨折，复位后可以把皮外的克氏针尾端留长些，辅以石膏形成支具效应，可以有效的防止骨折端的继发移位。

3.4 经皮克氏针撬拨复位及有限内固定后，一定要加以有效的外固定，最好采用管型石膏或前后石膏夹板。因为若用单侧石膏固定不能有效的对抗石膏对侧肌肉的牵拉力。

综上所述，经皮克氏针撬拨复位及克氏针有限内固定加石膏外固定法整复儿童尺桡双骨折，是一种简单有效，并发症少，效果确切的方法。

［1］荣国威,王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2005：1447-1465.

［2］王澍寰,荣国威,田伟.积水潭·适用骨科学[M].1版.北京：人民卫生出版社，2008：747-753.

［3］曹荣旗,许红婕,张培福,等.麻醉性闭合手法整复儿童移位型尺桡骨下段骨折[J].中医正骨，2011，23（1）：57-58.

［4］韦仕战,彭维波,班华登,等.避开骨够克氏针内固定法治疗尺桡骨远端骨折[J].实用儿科临床杂志，2007，22（11）：833-834.