胸腹腔镜与开胸手术治疗老年食管癌的对比研究

段东奎 李 伟 金 哲 (南阳市中心医院胸外科，河南 南阳 473009)

对食管癌的治疗，近年临床研究倾向于创伤小的微创手术，以减少手术创伤，较为公认的是胸腹腔镜下进行微创手术。本研究将微创手术和传统开胸手术进行对比，旨在探讨腔镜微创手术的临床应用价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年9月～2010年9月在我院住院的66例年龄在65岁以上的食管癌患者纳入研究，并随机分为腔镜手术组和开胸手术组，各33例。所有患者均经胃镜检查和病理活检确诊为食管癌，肿瘤浸润情况及分期均通过胸部、腹部增强CT来判断。腔镜手术组男19例，女14例;年龄65～79〔平均(69.4±7.3)〕岁;TNM分期有17例T1期，有16例T2期;肿瘤位置有7例上段，16例中段，有10例下段。开胸手术组男18例，女15例;年龄65～77〔平均(69.8±7.6)〕岁;TNM分期有15例T1期，18例T2期;肿瘤位置有8例上段，17例中段，8例下段。两组在性别、年龄、分期及位置等方面无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腔镜手术组 第1步:行双腔气管插管全麻，取左侧卧位，切开1 cm切口作为观测孔，位置在右腋中线第七肋间，另取两个0.5 cm长得切口为操作孔，位置分别位于腋后线与肩胛下角线之间第6肋间和剑突水平线与腋后线交界处，胸腔镜下分离下肺韧带并清扫下肺韧带旁淋巴结。切开纵隔胸膜游离下段食管于食管裂孔上方切断，两断端双7号丝线8字缝闭，缝线牵拉于胸外。分离并双7号线结扎后切断奇静脉。卵圆钳向上提起牵拉食管近断端，胸腔镜下超声刀分离切割完成胸段食管及肿瘤的游离，于近胸廓顶处切断并缝扎食管残端，将胸段食管连同肿瘤切除取出。超声刀与电钩相结合分离清扫各组淋巴结，注意避免损伤喉返神经。第2步:患者改平卧位，取上腹正中5.0 mm小切口进腹，助手将切口左侧腹壁向上提拉切口形成左上腹操作空间，经脐下trocar置入腹腔镜辅助下超声刀游离切断胃大小弯网膜，胃左动脉分离后双7号线结扎或上结扎锁。游离并清扫贲门及腹段食管周围组织及淋巴结，将胃提出切口外，直视下清扫腹腔干淋巴结及分离幽门周围，用直线切割缝合器沿小弯侧切割将残胃做成管状并包埋。第3步:取右胸锁乳突肌前缘切口长约4 cm，分离拉出食管近断端，利用预留纱条将管状胃经右胸食管床拉至颈部，行颈段食管与管状胃端侧吻合并包埋。

1.2.2 开胸手术组 对患者行全麻，左侧斜坡位，与右胸第6肋间一长15 cm的切口，进入胸腔;然后取平卧位，腹正中切一长约15 cm的切口，在剑突至脐间进腹;取右侧颈部胸锁乳突肌前缘切口长约4 cm，进行颈部吻合同时性三野淋巴结清扫，手术的具体操作规程及清扫淋巴结的过程与腔镜手术组相同。

1.2.3 观察指标 记录手术用时，术中失血量，病例检测清扫的淋巴结和标本。记录住院时间，转重症监护病房(ICU)的数量，胸腔引流的时间和引流量，观察并发症情况。并对患者行术后随访。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，比较采用t检验，其中百分率资料先进行平方根反正弦变换再进行t检验;计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为检验有统计学意义。

2 结果

2.1 术中和术后基本资料比较 66例手术组均顺利完成手术，手术过程中未出现死亡。腔镜手术组与开胸手术组相比，手术时间长，术中出血量少，住院时间短，ICU转入率低，胸腔引流时间及引流量少。见表1。

表1 手术基本情况比较(±s)

表1 手术基本情况比较(±s)

与腹腔镜组比较:1)P＞0.05

指标 腔镜手术组 开胸手术组手术时间(min) 324.76±51.74 297.44±50.021)术中出血量(ml) 271.22±103.85 409.82±149.371)住院时间(d) 12.79±2.68 15.74±3.261)转ICU数量n(%) 1(3.03) 4(12.12)1)淋巴结清扫量 21.98±6.63 22.11±6.19阳性淋巴结率(%) 9.24±3.45 9.47±4.52胸腔引流时间(d) 4.63±1.53 7.18±2.051)腔液引流量(ml) 468.42±354.58 892.14±437.131)

2.2 两组并发症情况 腔镜手术组并发症发病率较开胸手术组稍低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 比较两组的并发症情况〔n(%)〕

2.3 比较两组的随访资料 两组患者均于术后开始每年随访，截止2011年9月，66例病人均顺利随访，根据病人体征及查体，必要时复查胸部及上腹部CT和胃镜病理学活检，腔镜组1例死亡，开胸组2例死亡，结果腔镜手术组术后有2例复发或转移(包括1例死亡)，有93.3%(31/33)的生存率;开胸手术组2例复发或转移(包括1例死亡)，有90.9%(30/33)的生存率;两组相比无明显差异(P＞0.05)。

3 讨论

食管癌是一种恶性肿瘤，在消化系统疾病中较为常见，致死率高，在老年人中发病较多。其治疗措施主要是外科手术方法，但传统的开胸手术创伤较大，对于体质虚弱的老年人难以承受，而且恢复较慢，容易出现并发症。胸腹腔镜手术治疗食管癌的例子越来越多，但是并未就其安全性和根治性给予有说服力的临床研究，因此尚有争议存在。与开胸手术相比，腔镜手术可以明显减少对患者的伤害，特别对于体质较差、不能耐受大手术的老年人更为适用〔1〕。腔镜手术主要是将胸腔镜和腹腔镜联合行手术清扫淋巴结，仅切开较小的切口即可完成〔2〕。

付加国〔3〕应用手术方法治疗食管癌与奥沙利铂化疗方法进行对比，结果证实手术组临床疗效明显优于化疗药物组，且并发症较少，说明外科手术是食管癌行之有效的治疗方法。杜贾军等〔4〕在胸腔镜的帮助下对食管癌患者行胃食管胸内吻合术，结果创伤较小，转移和复发较少，疗效令人满意。临床研究发现，肿瘤的发生与脂联素及其受体有一定关系〔5〕。食管癌细胞系EC9706的生长受环巴胺的抑制，而且肿瘤的发生与Gli-1密切相关，以上有助于诊断和治疗食管癌〔6〕。有研究报道〔7〕，对于食管癌的高龄患者，在术前给予匀浆膳行肠内营养，有助于保证术后患者的营养状况，维持正氮平衡，有助于术后康复。

本课题主要研究胸腹腔镜手术与外科手术治疗老年食管癌的临床疗效及安全性，结果证实，腔镜手术组与开胸手术组相比、手术时间长、术中出血量少、住院时间短、ICU转入率低、胸腔引流时间及引流量少。两组患者淋巴结阳性率及清扫数量差异不明显。腔镜手术组术后有3例(9.09%)出现并发症，开胸手术组有4例(12.12%)出现并发症。腔镜手术组术后有6.06%的复发或转移率，有93.9%的生存率;开胸手术组有9.09%的复发或转移率，有90.9%的生存率;相比无明显差异。

综上所述，胸腹腔镜手术治疗老年食管癌，此法对患者的损伤小，恢复好，意外情况发生较少，而且疗效不比开胸手术差，是今后食管癌手术治疗的趋势。另外，术前要注意对老年患者给予肠内营养支持，帮助术后的恢复。

1 徐驯宇，陈前顺，梁 玮，等.胸腹腔镜与开胸手术治疗早期食管癌的临床疗效对比〔J〕.第二军医大学学报，2012;33(7):799-802.

2 傅俊惠，杜泽森，郑春鹏，等.胸、腹腔镜食管全系膜切除在食管癌根治术中的临床应用〔J〕.中国微创外科杂志，2012;12(10):884-7.

3 付加国.外科手术治疗颈段食管癌疗效观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2012;21(33):3708-9.

4 杜贾军，孟 龙，陈景寒.胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除胃食管胸内吻合术〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2005;21(4).250-1.

5 畅 婕，宋 敏.脂联素及脂联素受体与肿瘤关系的研究进展〔J〕.世界华人消化杂志，2012;20(32):3114-7.

6 徐选福，刘 珺，杨文娟，等.Hedgehog信号通路对某些消化道肿瘤细胞生长的调节作用〔J〕.中国肿瘤生物治疗杂志，2008;15(2):169-72.

7 张志娟，张传莲.高龄食管癌患者手术后早期应用匀浆膳行肠内营养对术后疲劳综合征的影响〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(21):4653-4.