经伤椎椎弓根置钉固定治疗胸腰椎骨折临床分析

余占洪 黎明华 李再学 谢文伟 姚汉刚 苏厂尧

南方医科大学附属东莞石龙人民医院骨科，广东东莞 523326

胸腰椎骨折是在临床上比较常见的脊柱骨折，往往会严重的影响到患者的生活质量。由于脊柱胸腰段（即T11～L3 段）位于比较固定的胸椎与活动度比较大的腰椎之间，所以出现的应力通常比较集中，也属于爆裂性骨折当中极易发生的位置，对于该类骨折的治疗，传统的手术方法是通过后路复位椎弓根的内固定进行治疗，容易出现断棒、断钉和螺钉拔出及松动等一些不良后果，导致内固定手术的失败，但经伤椎固定来治疗胸腰椎骨折却会有很满意的效果[1]。为了探讨和分析经伤椎置钉椎弓根螺钉系统固定来治疗患者胸腰椎骨折的临床治疗效果，该院从2007年7月—2012年1月期间共对收治的42例胸腰椎骨折患者实施经伤椎椎弓根6钉3椎体固定术，取得了满意的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取该院收治的脊柱椎体压缩骨折患者共42例，女11例，男31例，年龄在21～55岁之间，平均年龄为36.5岁，其中，高处坠落伤28例，车祸伤11例，重物砸伤3例；均为单一椎体骨折；按AO分型：A1.2型17例，A3.1型16例，B1.2型9例。胸11 椎体1例、T12 椎体15例、L1 椎 体12例、L2 椎 体9例、L3椎体5例；根据影像学检查测量失状位指数（SI），受伤椎体手术前后的矢状面指数（SI）的变化（脊柱后凸畸形角度-正常外形角度=矢状面指数SI）,测量的方法是伤椎下终板和头侧邻近椎体下终板平行线所成夹角，椎体前缘高度丢失程度，测量结果为SI 为12～31°，平均22.6°；除外A1.2型及B1.2型，A3.1型16例均有骨块侵入椎管，椎管占位7%～43%，平均21.3%。

1.2 手术方法

手术前先进行气管插管全麻，让患者俯卧于脊柱手术支架上实施手术。先以伤椎棘突为中心，纵行切开让皮常规暴露在手术视野,依据“人字嵴”法并结合横突中点定位进钉点，在伤椎上下各一椎体位置固定椎弓根螺钉，通过C型臂X线机定位椎体，参照透视状况来调整椎弓根进钉的方向和深度，使用伤椎椎弓根螺钉的长度以刚过椎弓根儿进入椎体最为合适，一般宜选取长度为30 mm 的固定钉或是万向钉进行椎体复位，并经过透视来证实复位良好安装以后的椎弓根内固定系统。如果椎管内占位比较明显或者伴随有脊髓损伤症状的患者，可以切除伤椎椎板以彻底减压，如果是比较大骨块而突入椎管，经过复位以后仍没有解除压迫的患者，应当使用a 缘处理器械将后凸骨块进行打压复位。运用连接棒塑形将该骨折椎体进行复位，在C 臂X线机的透视下，证实伤椎椎体已经高度恢复。然后选取自体髂骨或着选取切除的椎板进行固定节段的关节突间、椎板或者横突间植骨的融合，在留置有效引流以后，关闭切口。手术的时间为75～190 min、平均时间为120 min，出血量在200～2 400 mL，平均出血量为600 mL。

1.3 术后处理

手术后先常规运用抗生素来预防感染，如果手术前存在神经症状，可以使用甘露醇和地塞米松静脉滴注，治疗时间3 d，并运用神经营养药物时间1周，在手术以后的24～48 h后可以拔除引流管；在手术以后，复进行患部X线的复查，并进行CT 扫描，以充分了解骨折的复位状况，并观察椎管神经减压以及椎弓根螺钉的位置。在3个月后解除支具外固定，治疗6个月后可以恢复正常的腰部活动。

2 结果

所有的患者随访时间为10～24个月、平均事件为（13±3.7）个月，患者手术以后的1周、1个月、3个月，6个月及12个月后复查胸腰椎正侧位片，随访的内容包括矢状面的指数SI 与椎体前缘的高度、骨折愈合状况以及内固定物的稳定状况；全部患者植骨6个月在随访观察时都实现了完全融合，在随访期间没有出现内固定松动和拔钉及钉棒折断等各类并发症状况。见表1。

表1 胸腰椎骨折42例手术前后椎体前缘高度及矢状面指数变化

术前术后X 片对比见图1，图2。

图1 术前X 光片，CT 影像

图2 术后X 光片，CT 影像

3 讨论

在1959年，Boucher[2]首先提出了经椎弓根内固定来进行椎体后路固定手术，该项技术能够提供安全、坚强的脊柱后路内固定，且手术简单，复位满意，而在临床治疗中得到了广泛的应用。传统手术方式通常为跨伤椎的上下相邻椎体各植入2枚椎弓根螺钉（4钉）的复位固定技术，由于其操作相对简单且复位效果确切，成为后路复位固定治疗胸腰椎骨折的主要方式，但随着临床应用的增多，以及患者要求早期活动功能锻炼的增加，与固定方式相关的并发症，如内固定松动或断裂以及随后发生的矫正度丢失等现象也更为多见。以往跨伤椎的4钉后路固定，其最大的生物力学缺陷就是4钉两椎体固定方式会引起悬挂效应，或者是四边形效应，从而使椎弓根固定的连接棒和椎弓根螺钉要承受比较大的杠杆作用力[3]，所以如何克服这类缺陷，同时又能够保留其优点属于临床医师所要面临思考的问题重点。

结合该组数据及我们的经验，伤椎置钉的手术适应证选择较为广泛，椎体骨折的伤椎椎弓根完整、成角畸形程度＜40°、伤椎前缘压缩高度70%[2]、椎管占位程度骨折达到手术指征，椎管阻塞的面积50%[2]没有脊髓受压的患者，都可以考虑进行伤椎内固定术[4]。对于椎体后纵韧带断裂，且纤维环完整性遭到破坏的患者，脊髓受压明显，截瘫症状较重的，我们更建议采用前路肢体切除减压，植骨融合内固定手术，或者前路手术配合一起后路椎弓根内固定来达到脊柱的稳定[5]。

通过临床应用及统计学分析，经伤椎椎弓根螺钉固定是治疗单一椎体骨折的安全可靠的方法，严格把握手术适应证及良好的手术操作能有效降低手术并发症。

[1]吕夫新，黄勇，张强，等.椎弓根定结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,23（1）：46-47

[2]Molinari RW.Dynamic stabilization of the lumbar spine[J].Curr Opin Orthop，2007，18(1)：215-220.

[3]Valentini MC，Busch K，Ferraris MM.The role of imaging in the choice of correct treatment of unstable thoraco-lumbar fractures[J].Eur J Radiol，2006，59(3)：331-335.

[4]周蔚，徐建广，孔维清，等.后路内固定加经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].同济大学学报（医学版），2009，30（3）：132-135.

[5]俞武良，陆建猛，欧阳甲.短节段椎弓根螺钉系统并伤椎固定治疗胸腰椎骨折脱位[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（4）：499-501.