品管圈活动在提高骨科病人正确卧位依从性中的应用

□何会红HE Hui-hong 朱亚玲ZHU Ya-ling 倪菲菲NI Fei-fei 柯海英KE Hai-ying 王海平WANG Hai-ping张杰兰ZHANG Jie-lan 汪南飞WANG Nan-fei

品管圈活动（Quality Control Circle，QCC）是指同一单位或工作性质相关联的人员，自发组织起来运用科学品管工具来改善质量、持续提升效率、降低成本的小团体[1]，在护理质量管理中开展QCC活动，可倡导全员参与，使每位护士在质量改进中既是管理者，又是实践者，通过营造正性文化，使更多的护理人员参与护理质量的改进[2]。正确的卧位就是要求人各部位的位置，所处的状态能保持各组拮抗肌群作用平衡，避免过度的伸张或屈曲，关节韧带保持相对稳定，以免发生畸形，影响功能[3]，结合本科目前病人正确卧位依从率低，不能很好满足临床治疗需要的现状，2013年2月至6月应用品管圈对本科室病人正确卧位依从性进行质控管理，取得较好成绩，现报告如下。

品管圈的成立

品管圈成员组成遵循自愿、推荐原则由7人组成，护士长任辅导员，由1名本科毕业护师担任圈长，副主任护师2名，主管护师2名，护师3名，在2011年1月17日成立，在第一次圈会上投票确定“携手圈”为圈名，其寓意为白衣天使们与医院、同事、患者携手共筑和谐护患关系，增强患者对护士的信任，提高患者满意度，提高护理业务水平及服务水平，夯实骨科优质护理的内涵，共创平安和谐的医院。品管圈成员还设计并制作了圈徽。

主题的选定

本次为携手圈第5圈活动，全体圈员通过头脑风暴法，列出所有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结的问题就其上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，平均分为该方面实得分，4项实得分之和为该问题总分，见表1，最终确定本次品管圈的活动主题为“提高骨科病人正确卧位依从性”。

表1 品管圈主题选定表

活动计划的拟定

绘制甘特图拟定了活动计划。品管圈活动为5个月。第1个月：主题的选定与活动计划的拟定，现状的把握；第2个月：目标设定，解析，对策拟订；第3-4个月：对策实施及检讨；第5个月：效果确定，标准化及检讨与改进。

现况把握

骨科病人正确卧位宣教流程：病人入院→护送病人到病房→指导病人正确卧位→每日晨间护理评估卧位正确性→未依从再宣教→术后根据实际情况再次宣教直至出院。由责任护士以询问式记录病人的骨折位置，是否知道正确卧位，是否依从正确卧位。未依从的原因：从护士方面、病人方面、工具方面、环境方面四个原因收集资料。2013年2月24日-3月16日病人总数104人，依从正确卧位患者总数60人，未依从正确卧位患者44人，依从率为57.69%。见表2。根据“80/20原则”，确定了下肢骨折和髋关节置换病人的正确卧位的未依从率为77.28%，是这次需要改善的问题重点。

目标设定

通过品管圈的目标值设定公式，进行目标设定。目标值＝现况值＋（1-现况值）×改善重点×圈能力＝57.69%＋（1-57.69%）×77.28%×89%＝57.69%＋29.1%＝86.79%。

表2 骨科病人正确卧位宣教考核情况

解析

明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，分析下肢骨折及髋关节置换病人的正确卧位的依从性低的原因。

1.下肢骨折病人正确卧位依从性不高的原因

1.1 病人因素：（1）感觉不舒适。（2）娱乐受限。（3）症状改善不明显。（4）疼痛。（5）病人对护士信任度低。（6）生活需要。（7）对需要正确卧位不重视。

1.2 护士因素：（1）宣教水平不一。（2）宣教方式单一。（3）缺乏动态评估。（4）内容无说服力。（5）慎独能力差。

1.3 工具因素：（1）不舒适。（2）不够用。（3）工具固定性差。

1.4 管理因素：（1）督查力度不够。（2）未规范正确卧位标准。（3）无相应考核机制。

2.髋关节置换病人正确卧位依从性不高的原因

2.1 病人因素：（1）高龄，接受能力差。（2）病人不重视。（3）驼背等生理影响。（4）基础疾病影响。（5）生活习惯。（6）卧位不舒适，难以保持。

2.2 护士因素：（1）护士宣教时间不适宜，只宣教未协助取位。（2）护士宣教不到位。（3）护士宣教方式单一。（4）医护宣教内容不统一。（5）护士对病人卧位缺乏动态评估。（6）护士责任心差。

2.3 工具因素：（1）不舒适。（2）不够用。（3）工具固定性差。（4）缺乏相应工具。

2.4 管理因素：（1）复查力度不够。（2）未规范正确卧位标准。（3）无相应考核机制。

随后进行要因分析，以评分法进行主题评价，共6人参与。票选得分：差1分，一般3分，最佳5分，分数最高之前4为要因。结果得出下肢骨折病人正确卧位依从性不高的原因中正确卧位让病人不舒适；抬高患肢后病人看电视等娱乐受限；护士宣教无说服力及未规范正确卧位标准的圈员评分分别为28；26；24；30分。进行真因验证后累计百分比分别为：68.18%；86.36%；89.32%；100%。

髋关节置换病人正确卧位依从性不高的原因中病人不重视；卧位不舒适，难以保持；护士宣教时间不适宜，只宣教未协助取位；未规范正确卧位标准的圈员能力评分分别为26；26；26；28分。真因验证累计百分比分别为41.67%，74.99%；88.35%；100%。

对策拟定与实施

针对要因，全体圈员通过头脑风暴需求改善对策，对每一对策依可行性、时效性、经济性等指标进行评分。评价方式：优5分，可3分，差1分，总分90分，以80/20原则，72分以上为实施对策，共圈出4个对策。

1.统一正确卧位标准。对策内容：利用文献检索，参考教科书内容，统一标准正确卧位；将标准正确卧位与纸质内容纳入台账；全体护士学习标准正确卧位，每人宣教；按标准正确卧位，统一宣教内容对病人宣教。对策实施时间：2013年4月1日-4月14日。对策效果确认：病人的正确卧位依从性从改善前的57.69%提高到67.11%。对策处置：经过效果确认，该对策为有效对策，纳入标准化继续实施。

2.护士在宣教的同时协助病人取正确卧位。对策内容：患者入院，护士告知病人正确卧位的目的，方法；通过摇床及舒适小软枕协助病人取正确卧位；髋关节病人在术前进行正确卧位宣教；病人手术结束回病房，立即协助病人正确卧位，并告知家属相关注意事项，次日再次宣教；对于老年病人，语言沟通不了的，记忆力减退的，陪人经常更换的病人，重点宣教，监督和协助相结合反复宣教，增强病人对正确卧位作用的理解，减少不愿意配合的发生。对策实施时间：2013年4月15日-4月28日。对策效果确认：病人的正确卧位依从性从改善前的67.11%提高到75.68%。对策处置：经过效果确认，该对策为有效对策，纳入标准化继续实施。

3.自制正确卧位所需工具。对策内容：护士自制正确卧位所需的小软枕头及气垫床固定带；对下肢骨折病人，利用摇床抬高下肢，取正确卧位后，在关节间隙垫以小软枕，增加病人舒适度；髋关节置换换卧气垫床病人，取头高卧位或平坐卧位后易致气垫床下滑，自制气垫床固定带予以固定。对策实施时间：2013年4月29日-5月12日。对策效果确认：病人的正确卧位依从性从改善前的75.68%提高到83.33%。对策处置：经过效果确认，该对策为有效对策，纳入标准化继续实施。

4.购买娱乐设备。对策内容：科室购买有内存卡的收音机；提供给因疾病造成的正确卧位依从性差的病人；根据病人要求和喜好，量身定制内容，如越剧，莲花落，相声等；提供收音机收取100元押金，归还收音机后押金予归还。对策实施时间：2013年5月13日-5月26日。对策处置：经过效果确认，该对策为有效对策，纳入标准化继续实施。

结果

1.有形成果。总改善后2013年5年27日-6月16日病人共105例，未依从11人，骨科正确卧位依从率为89.52%。

目标达标率＝(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%＝(89.52-57.69)/(86.79-57.69)×100%＝109.38%。进步率＝(改善后-改善前)/改善前)×100%＝55.17%。

2.无形成果。品管圈活动在解决问题能力，责任心，沟通协调能力，自信心，团队凝聚力，积极性，品管手法及和谐度8个方面均有提高。由圈员6人评分，5分最高，1分最低，见图1。

标准化

将提高骨科病人正确卧位的依从性流程图标准化。目的：提高骨科病人正确卧位的依从性，更好地促进病人疾病愈合，更好地完成本职工作。适用范围：骨科所有护士。流程图见图2。

体会

1.检讨与改进。本次品管圈活动的主题选定结合实际情况，设定目前需解决的问题，今后可以改善更多的护理流程，更有效和全面的开展责任制整体护理。活动计划的拟订从各阶段的时间分配上基本合理，圈员能依计划进行各项工作，以后还可以训练制定任务计划的能力。在现状把握方面通过数据收集暴露问题所在，但是由于各种原因致数据收集不够全面。目标设定合理，考虑了圈能力，目标设定值有待提高。圈员能够运用QC手法解析问题，条理清晰，但是对品管工具的学习有待加强。对策拟订充分考虑了可操作性，但是需要在实施阶段进行适时的调整。圈员能够认真的参与对选定的对策的实施，对策需要继续完善，更好地达到目标值。本次品管圈活动能够基本完成目标，但在收集数据方面的能力有待进一步的加强。制定的标准化流程及量化训练卡，使工作的条理性更强，易于学习和掌控。以后可以尝试对其他的复杂工作进行流程化，量化成制度来执行。

2.心得及体会。品管圈作为一种加强管理的手段，可降低成本，提高效益，是深化质量管理的关键环节[4-5]。同时，小组成员学会了使用品质管理工具来解决护理工作中遇到的问题，提高了辩证思维能力、组织协调能力及运用科学方法有效分析和解决问题的能力[6]。而且改善了工作中存在的实际问题，提高了科室每一位同事的工作积极性和团结协作性，QCC活动能有效的进行内部沟通，达到持续质量改进的目的。在最大范围内能够调动科室成员的积极性，大家集思广益，共同解决问题，共同参与制定标准化措施及考核方式，易于实施，使大家自觉地、自主地参与QCC活动，加强了每个人的责任心和自信心，增强了团队的凝聚力。

1 朱晓敏.品管圈活动在预防患者跌倒管理中的应用体会[J].中医药管理杂志，2012,20(11):1118-1119

2 戴晓娜，叶志弘.JCI评审体系下的护理质量改进实践[J].护理与康复，2009,8(9):787-789

3 周文慧，李桂芳.骨折患者的正确卧位与康复指导[J].中华现代护理学杂志，2006,3(5):464

4 时丽萍，徐海艳，周端鹏，等.开展品管圈活动降低居家自我间隙导尿患者尿路感染[J].护理学杂志，2013,28(1):18-19

5 陈晓华，王立，陈群，等.开展品管圈活动对患者外出检查运送安全的保障作用[J].护理学杂志，2013,28(1):58-60

6 岑爱丽.品管圈活动在预防护士职业暴露中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012,18(18):92-94