糖化血红蛋白水平对糖尿病并发缺血性脑卒中患者再次脑血管事件的预测价值

孙强，孙延鹏，王云甫

糖化血红蛋白水平对糖尿病并发缺血性脑卒中患者再次脑血管事件的预测价值

孙强，孙延鹏，王云甫

目的：探讨糖化血红蛋白水平（HbA1c）对糖尿病（DM）并发缺血性脑卒中（IS）患者再次脑血管事件(SCE)的预测作用。方法：连续收集2008年6月至2011年6月DM并发IS患者168例。入院后测定HbA1c水平，收集临床资料。依据HbA1c水平将患者分为HbA1c升高组（HbA1c≥6.1%）和HbA1c正常组（HbA1c＜6.1%）。对所有患者出院后18个月内SCE进行随访（每2个月一次），依据是否发生SCE将患者分为事件组和非事件组。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价HbA1c水平对SCE的预测价值。结果：与HbA1c正常组（n＝75）相比，HbA1c升高组（n＝93）入院时空腹血糖、2 h餐后血糖、收缩压、胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平均升高，高密度脂蛋白胆固醇水平和Barthel指数均明显降低（均＜0.01）。事件组49例，HbA1c水平为（9.57±1.93）%；非事件组119例，HbA1c水平为（6.96±2.40）%，前者高于后者（＜0.01）。ROC曲线下面积为0.784（＜0.01，95%为0.713～0.855），取HbA1c水平6.55%为预测临界值的灵敏度和特异度分别为86.80%和64.30%。Kaplan-Meier生存曲线提示HbA1c水平≥6.55%时，SCE发生率增高（＜0.01）。结论：DM合并IS患者首次入院时HbA1c水平可能对出院后18个月内SCE进行预测。

糖化血红蛋白；糖尿病；缺血性脑卒中；预测价值

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是神经内科常见疾病，首次发作后生存的患者仍存在再次脑血管事件（secondary cerebrovascular event，SCE）的风险。高血糖可加重IS对中枢神经的损害，而IS又是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的常见并发症，因此DM并发IS患者病情多较严重且预后不良[1]。 糖 化 血 红 蛋 白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）是血液中葡萄糖与血红蛋白缩合的产物，因其不受血糖临时变化的影响，常用于评价DM患者近期的血糖控制情况。既往研究表明HbA1c水平是IS患者急性期不良预后的有效评价指标，且高HbA1c水平与IS患者住院期间治疗效果较差有关[2]。HbA1c水平能否作为DM并发IS患者SCE的预测指标既往并无相关研究，因此，本研究对HbA1c水平对DM并发IS患者SCE的预测价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2008年6月至2011年6月我科收治的DM并发IS患者168例，男92例，女76例；年龄50～75岁，平均（64.34± 10.31）岁；DM病程为（10.43±4.32）年，口服药物治疗123例，胰岛素加口服药物治疗45例。IS的诊断参照中华神经科学会1996年脑血管病诊断标准[3]，所有患者均为首次急性起病，在起病48 h内入院，有明确的神经系统损害的症状体征，均经头颅CT/MRI证实为首次IS。DM诊断标准采用1999年世界卫生组织（WHO）公布的诊断标准：①有DM症状，任何时间的静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L；②空腹静脉血浆葡萄糖＞7.0 mmol/L；③口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）的2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L。以上3项标准中，只要有1项达标并在随后的1 d再选择上述3项中任何1项重复检查也符合标准者，即可确诊为DM。排除标准：有明确栓子来源、动脉炎、脑出血、高粘血症及各种凝血机制异常、房颤等心源性因素导致的IS；既往有IS发作史；依从性差，不能配合完成随访；患肿瘤、自身免疫性疾病及心肝肾功能衰竭；发病急性期院内死亡。

1.2 方法

1.2.1 所有患者在入院后24 h内完成相关血液生化检测并收集相关临床资料。采用高效液相法检测HbA1c，其正常参考值为4.0%～6.1%。依据入院时HbA1c水平将患者分为HbA1c升高组（HbA1c≥6.1%）和HbA1c正常组（HbA1c＜6.1%）。

1.2.2 所有患者出院后每2个月随访一次，记录出院后18个月内发生SCE的时间，随访方式包括电话随访和门诊随访。随访终点事件定义为发生SCE或完成18个月随访仍未发生SCE。SCE定义为再次发生缺血性或出血性脑卒中，无论是否死亡。SCE诊断标准为原神经系统损害的症状体征加重，且经头颅CT/MRI证实存在新发缺血性或出血性脑卒中。依据随访中是否发生SCE将患者分为事件组和非事件组，比较2组入院时HbA1c水平是否存在差异。

1.2.3 使用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC） 评 价HbA1c水平对DM并发IS患者SCE的预测价值，得出HbA1c水平的预测临界值；以HbA1c水平的预测临界值将患者分为临界值以上组和临界值以下组，采用Kaplan-Meier生存曲线比较2组在SCE发生率上是否存在差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用独立样本 检验，结果以（均数±标准差）表示；计数资料采用x2检验，结果以率和构成比表示；采用ROC曲线评价HbA1c水平SCE的预测价值，并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）及95%可信区间（confidence interval，CI）；HbA1c水平与 SCE发生率的关系采用曲线及检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HbA1c升高组和HbA1c正常组患者急性期相关指标比较

HbA1c升高组93例，平均HbA1c水平（9.77±1.45）%；HbA1c正常组75例，平均HbA1c水平（5.18±0.54）%。与HbA1c正常组相比，HbA1c升高组入院时空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）、收缩压、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）及低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平均升高，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平和Barthel指数（Barthel index，BI）明显降低，有显著性差异（＜0.01），见表1。

2.2 事件组和非事件组HbA1c水平比较

所有患者均完成随访。事件组49例（29.17%），入院时平均HbA1c水平（9.57± 1.93）%；非事件组119例，入院时平均HbA1c水平（6.96±2.40）%；与非事件组相比，事件组入院时HbA1c水平明显升高，有显著性差异（＜0.01）。

2.3 ROC曲线检测HbA1c水平的预测作用

ROC曲线结果显示采用HbA1c水平预测DM并发IS患者发生SCE的AUC为 0.784，具有一定的预测价值。取HbA1c水平6.55%为预测临界值时，灵敏度为86.80%，特异度为64.30%，均较高，见图1。

图1 入院时HbA1c水平预测DM合并IS患者SCE的ROC曲线

依据ROC曲线获得的HbA1c水平临界值将患者分为HbA1c＜6.55%组80例和HbA1c≥6.55%组 88例。随访后发现HbA1c＜6.55%组和HbA1c≥6.55%组SCE发生率分别为13.75%（11/80）和43.18%（38/88），后者明显高于前者（x2＝17.57，＜0.01）生存曲线分析结果也提示HbA1c≥6.55%组SCE发生率较HbA1c＜6.55%组明显增高检验结果为 x2＝18.97，df＝1，＝0.01），见图2。

图2 入院时HbA1c水平对DM合并IS患者出院18个月内SCE发生率的影响

表1 HbA1c升高组和HbA1c正常组患者急性期相关指标比较（±s）

表1 HbA1c升高组和HbA1c正常组患者急性期相关指标比较（±s）

组别例数F B G / ( m m o l / L )P B G / ( m m o l / L )T C / ( m m o l / L )T G / ( m m o l / L ) L D L -C / ( m m o l / L ) H b A 1 c正常组 7 5 7 . 3 4 ± 2 . 5 2 9 . 7 5 ± 3 . 0 5 4 . 8 7 ± 0 . 9 2 1 . 3 2 ± 0 . 4 1 2 . 8 8 ± 0 . 9 5 H b A 1 c升高组9 3 9 . 3 5 ± 2 . 9 8 1 3 . 7 8 ± 4 . 2 1 5 . 9 8 ± 1 . 5 3 2 . 0 6 ± 0 . 6 5 3 . 9 2 ± 1 . 1 2值4 . 7 4 6 . 9 5 5 . 5 3 8 . 9 8 6 . 4 0值< 0 . 0 1< 0 . 0 1< 0 . 0 1< 0 . 0 1 < 0 . 0 1组别H D L -C / ( m m o l / L )收缩压/ ( m m H g )舒张压/ ( m m H g )B I /分H b A 1 c正常组 1 . 3 2 ± 0 . 3 4 1 3 7 . 7 8 ± 8 . 4 5 8 3 . 1 7 ± 7 . 2 8 6 8 . 9 3 ± 2 0 . 4 7 H b A 1 c升高组1 . 1 2 ± 0 . 2 1 1 4 8 . 6 1 ± 1 0 . 3 4 8 4 . 9 4 ± 7 . 8 9 5 5 . 6 1 ± 1 8 . 3 4值4 . 6 8 7 . 3 1 1 . 5 0 4 . 4 4值< 0 . 0 1 < 0 . 0 1 0 . 1 4 < 0 . 0 1

3 讨论

目前临床上使用的传统危险因素只能对50%～60%的IS患者SCE进行预测[4]，仍有40%～50%缺血性脑卒中患者缺少有效的预测指标，因此急需探寻其他有效预测指标。既往报道多只研究高血糖水平或HbA1c水平与IS患者急性期预后的关系[5,6]，本研究则针对HbA1c水平与DM并发IS患者出院后SCE的关系及其预测价值进行探讨。

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Predictive Value of Glycosylated Hemoglobin Level on the Secondary Cerebrovascular Event of Diabetic Patients with Ischemic Stroke

Objective:To observe the predictive value of glycosylated hemoglobin (HbA1c)level on the secondary cerebrovascular events（SCE）of diabetic patients with ischemic stroke.Methods:From June 2008 to June 2011,168 diabetic patients with ischemic stroke were admitted.The patients were divided into elevated HbA1c group(HbA1c≥6.1%)and normal HbA1c group(HbA1c<6.1%).All the patients have been followed up every two month and the occurrence of SCE was documented in 18 months.According to the follow-up data,the patients were assigned into the event and non-event groups.The power of HbA1c levels to predict SCE was examined by receiver operating characteristic (ROC)curve.Results:When compared with the normal HbA1c group (n=75),the fasting blood glucose,postprandial blood glucose,systolic pressure,cholesterol,triglyceride and low density lipoprotein cholesterol were significantly increased,while high density lipoprotein cholesterol and Barthel index were significantly decreased in elevated HbA1c group(n=93)(all<0.01).At the endpoint,there were 49 and 119 patients in the event group and non-event group respectively.When compared with the non-event group, the HbA1c level was higher in the event group[(6.96±2.40)%The area under the ROC curve(AUC)of HbA1c level to predict the SCE was 0.784The cut-off value of HbA1c was 6.55%,with a sensitivity of 86.80%and a specificity of 64.30%.The Kaplan-Meier survival curve showed that the occurrence of SCE was increased in the patients with HbA1c level≥6.55%.Conclusion:The elevated HbA1c level may be a significant predictor for SCE in diabetic patients with ischemic stroke in 18 months.

glycosylated hemoglobin;diabetes mellitus;ischemic stroke;predictive value

R741;R741.04;R587.1

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.008

湖北医药学院附属太和医院神经内科湖北十堰 442000

2013-07-29

王云甫sunyymc@163.com