联合手法复位治疗老年良性阵发性位置性眩晕观察

钟建斌，李协，钟思敏

联合手法复位治疗老年良性阵发性位置性眩晕观察

钟建斌，李协，钟思敏

目的：研究老年良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的联合手法复位治疗的有效性及安全性。方法：将32例水平半规管（HC）BPPV老年患者随机分为HC对照组和HC治疗组各16例，56例后半规管（PC）BPPV老年患者随机分为PC对照组和PC治疗组各28例。PC对照组采用Epley复位法治疗，PC治疗组采用Semont复位法联合Epley复位法治疗。HC对照组采用Barbecue复位法治疗，HC治疗组根据眼震发作形式采用不同的联合手法复位。结果：PC对照组1周及1月有效率为67.9%及89.3%，PC治疗组1周及1月有效率为92.9%及100.0%，差异有统计学意义（<0.05）。HC对照组1周及1月有效率为56.3%及68.8%，HC治疗组1周及1月有效率为87.5%及100.0%，差异有统计学意义（<0.05）。各组不良反应比较，未见明显差异。结论：老年BPPV联合复位治疗较单一手法复位治疗效果好，且安全有效。

老年人；良性阵发性位置性眩晕；联合手法复位；安全性

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）临床表现为短暂眩晕和特征性眼震，是发作性眩晕中最常见的类型。对于老年性BPPV的手法复位治疗的疗效及安全性报道较少，本研究探讨联合手法复位治疗老年BPPV的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3 月至2013年8月我科收治的以眩晕起病的BPPV患者732例，其中老年（年龄≥75岁）患者88例，男39例，女49例；平均年龄78.6岁；水平半规管（horizontal canal，HC）受累32例，后半规管（posterior canal，PC）受累56例。所有患者均经全面的神经系统检查，并常规行纯音电测听、高刺激率听性脑干反应（auditory brain stem response，ABR）、颈椎正侧位及双斜位片、头颅CT或MRI检查，排除其他疾病。

1.2 诊断标准

PC-BPPV：突然坐起、躺倒或弯腰时诱发，Dix-Hallpike试验显示朝向患耳（快相向地性）的垂直上视性旋转性眼震（右耳逆时针转，左耳顺时针转）。前半规管BPPV：Dix-Hallpike试验显示垂直下视性旋转性眼震（快相离地性，右耳顺时针转，左耳逆时针转）。HC-BPPV：平卧转头或翻身最易诱发眩晕，仰卧侧头试验显示水平位置性眼震，表现为水平向地性或水平背地性。水平向地性眼震：与半规管耳石症有关，头倾向右侧引起右侧水平性眼震，倾向左侧引起左侧水平性眼震。水平背地性眼震：与壶腹嵴顶耳石有关，头倾向右侧引起左侧水平性眼震，头倾向左侧引起右侧水平性眼震。同侧Dix-Hallpike试验和仰卧侧头位试验均为阳性诊断为PC和HC-BPPV[1]。考虑到前半规管病例数较少，选择HC及PC-BPPV患者作为研究对象。

1.3 治疗方法

根据眼震特点，判断所累及半规管，进行定侧、定位，采用相应的手法进行复位。

1.3.1 PC-BPPV患者随机分为PC对照组和PC治疗组各28例，对照组采用Epley复位法[2]，治疗组采用Semont复位法[3]+Epley复位法治疗。

1.3.2 HC-BPPV患者随机分为HC对照组和HC治疗组各16例，对照组采用Barbecue复位法，治疗组根据眼震发作形式采用不同的联合手法复位：①不可逆转的水平背地性眼震10例：采用Brandt疗法[4]联合Barbecue复位法治疗。Brandt疗法具体操作：坐位头向左转45°，向右侧卧至枕部接触检查床；保持该位置直至眩晕症状消失后坐起，头仍左转；头右转90°，30 s后再向左侧侧卧，最后坐起；两侧交替进行直至眩晕症状消失；②可逆转的水平背地性眼震4例：采用Gufoni复位法[5]联合Barbecue复位法。Gufoni复位法具体操作：头保持直立坐于床边；快速侧卧于患侧，诱发水平背地性眼震后持续＞1 min；头快速向上转45°，并加用快速摇头，持续2 min左右；快速回复坐位；③水平向地性眼震2例：采用改良Semont复位法联合Barbecue复位法，改良Semont复位法具体操作：头保持直立坐位于床边；快速侧卧于患侧，诱发眼震后维持体位约1 min；保持头位，整个身体快速翻转180°侧卧于健侧，维持1～2 min；快速回复坐位。症状消失的患者1周后复诊，症状未完全缓解的患者3 d后复诊，所有复诊患者均行Dix-Hallpike试验或仰卧侧头试验，观察眩晕及眼震情况，对试验阳性的患者重复相应的手法复位。

1.4 疗效判断[6]

痊愈：眩晕消失，Dix-Hallpike试验或仰卧侧头试验阴性；改善：仍有眩晕，但日发作次数较治疗前减少＞50%，或虽无眩晕，但存在程度不等的头昏，失平衡感或Dix-Hallpike试验或仰卧侧头试验诱发眼震持续时间缩短；无效：治疗前后眩晕发作无变化。痊愈加改善为有效。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件处理数据，分类变量采用x2检验，数值变量采用 检验，对于理论频数<5时，采用确切概率法，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PC-BPPV患者治疗效果比较

PC对照组1周及1月随访有效率为67.9%及89.3%，PC治疗组1周及1月随访有效率为92.9%及100.0%，差异有统计学意义（<0.05）；PC治疗组复位成功时间短于PC对照组，有显著性差异（<0.01），见表1。

表1 PC-BPPV患者的疗效比较（例，n）

2.2 HC-BPPV患者治疗效果比较

HC对照组1周及1月随访有效率为56.3%及68.8%，HC治疗组1周及1月随访有效率为87.5%及100.0%，差异有统计学意义（<0.05）；HC治疗组复位成功时间短于HC对照组，差异有统计学意义（< 0.05），见表2。

表2 HC-BPPV患者的疗效比较（例，n）

2.3 不良反应

PC对照组及HC对照组患者在复位时出现头昏伴恶心、呕吐6例；情感障碍8例；出现走路不稳6例。PC治疗组及HC治疗组患者在复位时出现心功能不全1例，经治疗后症状缓解；在治疗最后回复坐位时突发倾倒1例，伴全身出汗、面色苍白、血压下降，考虑Tumarkin耳石危象；头昏伴恶心、呕吐8例；情感障碍4例；走路不稳5例。

3 讨论

BPPV是最常见的外周性眩晕，1921年由Barany首先描述，经过Dix和Hallpike的发展完善，建立了系统的检查方法。BPPV的发病机制主要是耳石从椭圆囊耳石膜脱落，由于人体运动或活动中头位的不断变化，使耳石在内淋巴中流动，当某种病变使耳石脱落增加而吸收障碍，使耳石碎片进入半规管长臂或黏附嵴顶上，患者运动或日常活动减少，耳石流动减慢，数量增多，聚集达到刺激阈值[7]，黏附在嵴顶的变位耳石使壶腹嵴顶对重力及直线加速度变化的敏感性增加，可出现壶腹嵴耳石变位而诱发眩晕[8]。对于悬浮于半规管长臂内淋巴中的耳石，当头部处于激发位时，变位耳石运动引起内淋巴流动而使壶腹嵴受牵引偏移而诱发眩晕[9]，临床上表现为具有位置性、短暂性、反复性、潜伏性和疲劳性为特征的眼震。手法复位的原理主要是通过一定的速度及角度，按顺序改变体位，依靠惯性及重力的作用，使耳石不断地沿着半规管垂直于地面的轴移动，最后移动到总脚后进入椭圆囊，椭圆囊有着丰富的暗细胞和移行细胞，尤其是暗细胞，有强大的吞噬能力，吞噬耳石，从而缓解眩晕症状。

本研究显示，老年PC对照组和PC治疗组疗效及复位成功时间比较差异有统计学意义（<0.05）。Epley复位法是治疗PC-BPPV的经典方法，在重力作用下，悬浮的管石移位于处于倾斜状态下的半规管长臂最低位，通过体位按顺序变换，使耳石沿总脚方向移动，最后回至椭圆囊。本组老年患者成功率普遍较低，大多存在颈硬、心肺功能差等基础病变，在实施手法复位时，大部分患者耐受性差，灵活性下降，很难按标准速度、角度完成。有研究指出，年龄是影响复位效果的重要因素[10]。另外，本组患者中有一部分的耳石类型是嵴顶耳石，这类耳石单使用Epley复位法效果欠佳，而应用Semont+Epley联合复位成功率明显提高。Semont复位法主要是通过大幅度改变动作，促进内淋巴运动，使可能沉积于壶嵴上的耳石受到冲击、牵引而分离脱落，再沿半规管重新进入前庭，但往往有少量耳石碎片残留。在Semont复位法复位后结合Epley复位法，可使位于后半规管的耳石碎屑更充分地通过总脚进入椭圆囊，提高有效率[11]。联合复位法是否更有利耳石成功向总脚及椭圆囊移动，有待进一步研究。本研究采用联合手法实施复位时充分考虑老年患者的基础病变及身体情况，采用轻柔的手法和减慢速度，并适当延长每个体位的停留时间。一方面，提高患者复位时耐受程度，另一方面，使耳石在重力的作用下有足够的时间沿倾斜的半规管长臂向总脚移动，从而提高复位的成功率。

HC-BPPV眼震的临床表现最复杂，由于其解剖位置的关系，复位治疗也较困难。本研究显示，HC对照组单纯实施Barbecue复位法成功率较低，考虑其原因可能是壶腹嵴顶耳石，其耳石黏附在壶腹嵴上而非游离于半规管中，此种病因的BPPV采用Barbecue复位法治疗常无效[12]。另外，老年BPPV采用Barbecue复位法成功率低还与半规管堵塞、耳石粘附在膜半规管上导致狭窄、半规管解剖变异等原因导致耳石不能顺利返回椭圆囊有关[13]。HC治疗组根据水平眼震的特点及患者身体耐受情况进行个体化治疗：①水平向地性眼震患者平卧向患侧转头时，耳石因重力的作用向水平半规管中间移动，引起内淋巴液流向壶腹，患侧兴奋，产生快相向患侧的眼震，即向地眼震，相反，平卧向健侧转头时，产生快相向健侧的眼震，故双侧平卧转头时，双侧皆有眼震，患侧眩晕程度更强。本组患者治疗时采用改良Semont+Barbecue联合复位。改良Semont复位术是使聚集的耳石分离或从粘附状态脱落。实施改良Semont复位法后再行barbecue复位法，健侧转动或侧卧，使耳石的运动方向从非壶腹侧开口回到前庭，从而提高疗效。②水平背地性眼震患者较为少见，本组为4例。该类患者平卧转头时，由于耳石的重力作用引起壶腹偏向椭圆囊，患侧受抑制，产生快相向健侧，而平卧转向健侧时，耳石的重力作用引起壶腹背向椭圆囊产生快相向患侧眼震，双侧皆有眼震，健侧眩晕程度更强烈，此类型眼震通常较为剧烈且持续时间长，本组患者中最长时间达25 min。Brandt疗法通过体位变换的机械力使嵴顶处的耳石分散、松解、脱落，使嵴顶耳石变成游离的管石，再结合Barbecue复位法使耳石通过长臂进入椭圆囊，从而缓解症状；③背地性可逆转为向地性水平眼震患者眼震持续时间相对较单纯水平向地者长，本组患者持续时间20～40 s，此类型眼震往往提示耳石位置位于水平半规管的前臂内。当平卧向患耳侧时，耳石带动内淋巴背离壶腹流动，产生向健侧水平背地性眼震；相反，平卧向健耳侧时，耳石带动内淋巴向壶腹流动，产生向患侧水平背地性眼震。此类型眼震通过变位或手法复位可逆转为水平向地性眼震。采用Gufoni复位法，可使聚集、黏着状态下的耳石分离，变成较小的管石，联合Barbecue复位法，促进耳石从半规管的前臂向后臂运动，从而提高复位成功率。但本组病例数较少，有待扩大病例数进一步研究。

本组老年患者在多体位复位时，个别出现不良反应，其中1例出现心功能不全，经治疗后症状缓解；1例出现Tumarkin危象。这说明在多体位复位时，仍有一定的风险性。因此，对老年患者实施多体位复位时，态度需谨慎，应结合临床症状、体征及相关实验室检查，作出充分评估，对复位也采取个体化治疗。在复位前要跟患者及其家属做好病情的解释，消除其紧张心理，取得患者及家属充分的配合尤为重要。同时，由于患者动作灵活性下降，身体承受能力减退，在操作过程中动作要缓慢、轻柔，可在助手的帮助下实施保护。Bergin等[14]指出，对于多次操作的患者，个别仍出现颈动脉损伤的并发症。本研究中，部分老年性患者复位成功后患者出现焦虑、抑郁、恐惧等情感障碍，提醒笔者更应关注患者复位后的情感障碍，给予适当的心理治疗，必要时辅以药物治疗。此外，患者出现平衡功能障碍也较为多见，应予平衡功能训练。

总之，多体位复位治疗BPPV疗效确切，但在操作前应充分评估，操作时注意速度和力度，复位后更应关注并发症的治疗。

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Effect of Combined Repositioning Maneuver on Benign Paroxysmal Position Vertigo in Old Patients

Objective:To study the efficacy and safety of combined repositioning maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)in old patients.Methods:Thirty-two aged patients with horizontal canal (HC) BPPV were randomly divided into HC-control group and HC-treating group equally.In parallel,56 aged patients with posterior canal(PC)BPPV were randomly allocated to PC-control group and PC-treating group equally.The patients in the PC-control group only received Epley maneuver while the ones in the PC-treating group received combined Semont-Epley maneuver.The cases in the HC-control group only received Barbecue maneuver and the ones in the HC-treating group was given appropriate combined maneuver according to the type of nystagmus.Results:The total effective rate in the PC-control group was 67.9%after one week and 89.3%after one month;and the total effective rate in the PC-treating group was 92.9%after one week and 100.0%after one month.There was a significant difference between the two groups after one week and one month (<0.05).The total effective rate in the HC-control group was 56.3%after one week and 68.8%after one month whereas the total effective rate in the HC-treating group was 87.5%after one week and 100.0%after one month.There was a significant difference between the two groups after one week and one month(<0.05).No significant difference in complications was observed between the control group and treating group.Conclusion:Combined maneuver is superior to single maneuver.It is safe and effective to apply the appropriate repositioning maneuver in elderly patients with BPPV.

benign paroxysmal position vertigo;combined repositioning maneuver;safety

R741;R764

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.02.012

增城市人民医院（中山大学附属博济医院）神经内科广东 增城 511300

2013-10-15

钟建斌zjbrmyy@126.com