无移位胫骨平台骨折外科保守治疗的疗效观察

郭廷栋 梁丽霞

（山西省介休市人民医院，山西 介休 032000）

无移位胫骨平台骨折外科保守治疗的疗效观察

郭廷栋 梁丽霞

（山西省介休市人民医院，山西 介休 032000）

目的 探讨无移位的胫骨平台骨折外科保守治疗的方法及注意事项。方法 对20例胫骨平台骨折保守治疗患者的临床治疗资料进行分析。结果 本组随访时间为1～5个月，全部20例骨折均临床愈合。功能恢复均良好。结论 胫骨平台无移位骨折行保守治疗同样能起到良好的疗效。

无移位胫骨平台骨折；保守治疗；护理

胫骨平台骨折在下肢骨折中常见，多见于高能量损伤。而且骨折类型较多。治疗分为保守治疗和手术治疗两部分[1]。我院自2004年以来共收治此类患者42例，其中有20例行保守治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男17例，女3例，年龄22～56岁，平均39岁。其中交通事故15例，摔伤5例。均为HohlⅠ型骨折。均予以保守治疗，其中石膏外固定17例，骨牵引3例。

1.2 治疗方法

本组20例患者均为HohlⅠ型骨折，入院后均常规行核磁检查，确定无合并交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤后，行手法复位石膏外固定或跟骨骨牵引术。石膏外固定者均为加长石膏管型固定，有关节积液者术前抽出关节内积液或积血，加压包扎，然后即开始锻炼股四头肌活动，4周后去除石膏联系膝关节屈伸活动。X线片上有骨性愈合后可负重行走。有3例患者伤后软组织条件差，伤后短时间即有水泡发生，予以行跟骨牵引治疗。于牵引中早日嘱患者行膝关节活动。同时勤换药，预防水泡发生感染。牵引4～6周后去除。

1.3 护理

1.3.1 心理护理：患者受伤后因担心骨折预后等问题，易产生恐惧、焦虑和悲观等不良情绪。医护人员应与患者进行沟通交流，耐心开导，讲解骨折的特殊性及治疗方法，介绍应用保守治疗方法已治愈的例子，使患者从心理上接受该方法，能积极配合治疗及护理。

1.3.2 在石膏外固定期间，密切观察患肢末梢血液循环情况，注意肢体远端的血运、感觉和运动情况，避免腘动脉及腓总神经损伤或骨筋膜室综合征的发生。观察局部有无压痛，石膏边缘皮肤有无擦伤及刺激现象，石膏内有无腐臭气味。按摩受压部位，帮助患者加强未固定部位的功能锻炼。尤其是在受伤早期，如不能及时发现问题予以处理，肿胀可进一步影响静脉回流，以致影响血液的供给，发生肢体缺血的严重后果，所以应抬高患肢促进血液回流。要观察肢端末稍血压，皮肤的颜色温度以及是否肿胀，还可用来指压足趾以观察毛细血管的充盈情况，如果手压松开后血不能马上返回，而且比较慢就要提高警惕。此外要指导患者足趾活动，促进血液循环，减轻肿胀。并指导患者积极锻炼股四头肌以防萎缩。

2 结 果

本组20例患者随访时间在1～5个月，优者为15例，无明显疼痛，感觉较伤前无明显异常，关节活动度接近正常。5例患者膝关节功能有减退，屈伸度减小，但是仍可以生活自理。

3 讨 论

胫骨平台指骨上端的两个微凹面，与股骨髁构成膝关节。内外侧副韧带、前后交叉韧带及关节囊将胫骨平台和股骨髁相连。胫骨平台主要是骨松质，外力（直接暴力、间接暴力）作用后易造成塌陷骨折，膝关节疼痛、肿胀、活动功能明显受限[2]。发病率为0.5 %，多见于成年人，可由直接或间接暴力引起。临床上以外侧平台骨折为多见，同时易合并内侧副韧带及前交叉韧带损伤，且有30 %的病例伴有半月板损伤[3]。胫骨平台属关节内骨折，常导致关节失稳，疼痛及功能障碍。因此，重建平整的关节面，维持关节的稳定性，力求应力分布合理和保证关节功能的恢复是治疗胫骨平台骨折的最终目的[4]。胫骨髁部为海绵骨所构成，其外髁皮质步入内髁皮质坚硬。Hohl做了简单分类，根据关节内骨折良好复位的指导原则，将胫骨平台骨折分为三类。第Ⅰ型为轻度移位，单髁或双髁，无移位或移位在5 mm以下，塌陷在2 mm以下，对关节功能影响小。这类的骨折均行保守治疗[5-6]。石膏固定时应做长腿管型石膏，并且要密切观察患肢末梢血运，感觉及运动。石膏松紧度要适中。定期复查X线片，若发现位置有变化及时纠正。事实上我们现在对于此类骨折的保守治疗原则有所放宽，很多Ⅱ型骨折若患者拒绝手术或不能耐受手术者亦做保守治疗。如有移位者关节面在下陷2 mm以内者，劈裂骨折移位在5 mm者，在局麻透视机下行手法挤压复位，复位满意后维持位置不变行长腿石膏管型固定。大部分胫骨平台Ⅰ型骨折软组织条件允许我们行石膏固定，但是亦有部分患者为开放性骨折或入院后短时间内骨折周围即肿胀加重有大片水泡发生。开放性骨折先行彻底的清创缝合术变为闭合伤口。在局麻下行患肢跟骨骨牵引，患肢置于布朗架上，牵引重量一般为患者体质量的1/10即可，保持中立位，注意防止跟骨下压疮的发生。常规应用抗生素预防感染及脱水药物。密切观察患肢末梢血运，感觉及运动。早期即鼓励患者行末梢各关节活动。需要说明的是保守治疗的患者必须是单纯的骨折，若术前临床检查有交叉韧带断裂或半月板损伤，即需要向患者及家属交代清楚，尽量鼓励行手术治疗，以免耽误患者。胫骨平台骨折治疗后的关节功能恢复是一个较棘手的问题，很多患者有关节功能的缺失，原因很多，主要有髌骨粘连，创伤性关节炎等。所以此类患者早期的关节功能锻炼是很关键的。我们一般是固定4周后即拍片若显示骨痂生长满意即鼓励患者不负重行关节屈伸锻炼。最早6周后部分负重锻炼。我们在近几年的工作中遇到不少这样的病例，基层医院中所面对的患者各方面要求及条件不同，保守治疗效果较好，而且经济，花费相对手术治疗要少很多，对于大多数患者不失为一种好办法。

[1] 白建忠,郁凯乐,俞思勤,等.胫 骨平台骨折的分 级与治疗方 法 选 择[J].临床骨科杂志,2003,6(4):234.

[2] Hall JA,Beuerlein MJ,McKee MD,et al.Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateaufractures.Surgical technique [J].J Bone Joint Surg Am,2009,91(2):74-88.

[3] Trenholm A,Landry S,McLaughlin K,et al.Comparative fixation of tibial plateau fractures using alpha-BSM,a calcium phosphate cement,versus cancellousbone graft[J].J Orthop Trauma,2005,19( 10):698-702.

[4] Sciadini MF,Sims SH.Proximal tibial intra-articular osteotomy for treatment of complex Schatzker type IV tibial plateau fractures with lateral joint line impaction:description of surgical technique and report of nine cases[J].J Orthop Trauma,2013,27(1):18-23.

[5] Chanasit P,Sa-Ngasoongsong P,Chanplakorn P,et al.Anteromedial Marginal Fracture of Media Tibial Plateau without Significant Knee Ligamentous Injury in Hypermobility Patient: a Case Report and Review of Literature[J].Orthop Rev(Pavia),2013,5(2): 56-58.

[6] Dattani R,Slobogean GP,O'Brien PJ,et al.Psychometric analysis of measuring functional outcomes in tibial plateau fractures using the Short Form 36 (SF-36),Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA) and the Western Ontario McMaster Osteoarthritis (WOMAC) questionnaires[J].Injury,2013,44(6):82 5-829.

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