系统性红斑狼疮患者合并转移性肺癌1例诊断体会

欧艳娟 郭岩岩 张建军*

（河南大学淮河医院，河南 开封 475000）

系统性红斑狼疮患者合并转移性肺癌1例诊断体会

欧艳娟 郭岩岩 张建军*

（河南大学淮河医院，河南 开封 475000）

系统性红斑狼疮；转移性肺癌

转移性肺癌在临床上并不少见，多表现为两肺弥漫性结节状或粟粒状阴影，但是对1例既往有肺结核病史的系统性红斑狼疮患者来讲，诊断就显得异常困难，现将1例报道如下。

1 病例资料

患者女性，55岁，因间断发热3个月，右侧肢体麻木伴乏力5 d为主诉入院。患者3个月前，出现发热，咳嗽、咯痰，痰中带血。行胸部CT示：双肺多发粟粒样阴影，考虑肺结核，到结核病防治所治疗，经治疗咯血停止，发热未缓解出院，出院时予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，现已口服抗结核药物1个月余，仍咳嗽、咯白痰，伴寒战、发热，体温在37.5～39 ℃，间断给予退热药物治疗，无效。5 d前，出现右侧肢体麻木伴乏力，偶有头晕、头痛来我院求诊。既往有系统性红斑狼疮、狼疮肾炎病史4年，现口服羟氯喹片0.1 g，bid；有肺结核伴颈部淋巴结结核病史2年，经应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗3个月余后停药。

查体：T 37.6 ℃，P 96次/分，BP 120/85 mm Hg。神志清，面红，呼吸急促，肥胖，桶状胸，双侧呼吸运动对称，双下肺可闻及湿啰音，心率96次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹部无压痛、反跳痛，未触及包块。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：伸舌居中，口角无歪斜，四肢肌力正常，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：胸部+头颅CT示：老年性脑改变，双肺多发结节及斑片影，性质待定，请结合病史及临床。头颅MRI示：桥脑左后部及右额叶小片状急性梗死灶，右侧桥臂小梗死灶，双侧额顶叶脑白质缺血灶，双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘，左侧上颌窦炎。脑电图示：正常范围脑地形图。血常规示：WBC：9.19×109/L，N %：88.44 %，HGB：155 g/L，plt：164×109/L；尿常规：尿蛋白+，余未见异常；ESR：67 mm/h；生化示：DBIL：8.2 µmol/L，r-GT：177 U/L，ALB：31.3 g/L，UA：446 µmol/L，FPG：6.74 mmol/L，抗O：225.1 IU/mL，CRP：25.7 mg/L，余TBIL、ALT、AST、TP、BUN、Cr、CHO、TG、LDL、HDL均示在正常范围；ANA+抗dsDNA抗体+ENA谱：ANA抗体：阳性，滴度1∶320，抗dsDNA抗体阴性，抗U1RNP抗体阳性，余ENA谱均阴性；ACL+ANCA：阴性。痰细菌培养示：草绿色链球菌、奈瑟菌、念珠菌占10 %；血培养示：无细菌生长；乙型肝炎五项示：乙型肝炎表面抗原阳性，乙型肝炎核心抗体阳性，乙型肝炎e抗体阳性，余阴性；乙型肝炎DNA示：6.30E+06 IU/mL。

诊疗经过：入院后，予抗感染、抗结核、抗血小板聚集、改善循环、促进脑代谢等药物治疗后患者发热无好转，上级医师考虑患者肺部表现可能由肺结核或狼疮活动等所致，头痛不排除狼疮活动引发可能，加用甲强龙针40 mg、q12h静脉注射3 d，无效。5 d后患者出现Ⅰ型呼吸衰竭，发热不减，仍头痛，急请相关科室会诊后，呼吸内科专家考虑：重症肺炎，不排除ARDS/ALE、PCP等，建议反复查痰细菌培养、血培养、血气分析等，建议给予氟康唑、左氧氟沙星针、复方SMZ等药物，加用免疫球蛋白及白蛋白等其他营养支持治疗等，可考虑人工机械通气和肺灌洗等；神经内科专家考虑：应用抗血小板聚集及他汀类药物，正规抗结核，必要时行腰穿等。因患者病情危重，内镜室拒绝行纤维支气管镜或肺灌洗等检查。继续原治疗7 d，患者体温仍不减，患者为求进一步明确诊断，转上级医院，行全身PET-CT后示：乳腺癌，双肺转移。

2 讨 论

该患者胸部CT示双肺粟粒样改变，首先考虑可能由肺结核、系统性红斑狼疮、卡氏肺囊虫引起。因患者为系统性红斑狼疮患者，免疫功能紊乱，长期口服激素，炎性指标高，抗结核治疗1个月效差，考虑可能由系统性红斑狼疮病情活动或卡氏肺囊虫感染引起的可能性较大，造成病例的误诊。

弥漫性粟粒样肺部病变的种类较多，根据肺部阴影出现时间分为三类：①急速出现的肺部阴性：2周以内，主要为肺部感染性疾病；②较急性出现的阴影：2～8周，有粟粒性结核、肺真菌病、过敏性肺炎、特发性肺间质纤维化、转移性肺癌；③慢性经过的阴影，有弥漫性泛细支气管炎、结节病、尘肺、肺泡上皮癌、含铁血黄素沉着症等[1]。

系统性红斑狼疮、卡氏肺囊虫肺炎、肺结核、转移性肺癌四种疾病均可出现肺部多发粟粒样阴影。狼疮肺炎时由于急性或慢性炎症导致炎性细胞浸润，同时纤维蛋白和蛋白碎片沉积，引起肺细支气管阻塞，使肺泡发生实变。此时肺部粟粒样阴影见于肺下野，表现为弥漫点状阴影或小片状边缘模糊阴影[2]，有时可引起双肺粟粒样病变[3,4]。在X线片上可见分布于双肺、边界模糊的、呈对称或不对称分布的小粟粒、小结节状影，周围伴随小血管的炎性坏死、肺出血、肺含铁血黄素沉着。卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP），也可称为卡氏肺孢子虫肺炎，是一种少见的由肺孢子菌引起的间质性浆细胞肺炎，属于条件性肺部感染性疾病。20世纪50年代前本病仅见于早产儿、营养不良婴儿。随着AIDS病的出现，免疫抑制剂的广泛应用和肿瘤放化疗的普及，该病发病率明显上升。急性粟粒性肺结核影像表现为双肺上下野均匀分布的、大小一致的弥漫性结[5,6]。转移性肺癌可表现为双肺弥漫分布的粟粒状结节阴影，但转移性肺癌的肿瘤原发灶多数已明确诊断，其粟粒状结节主要分布于双下肺和周边肺野，轮廓大多清楚，无毛玻璃样征[7]。

[1] 胡华成,吴子蒨,胡筠珠.弥漫性粟粒样肺 部 病变的纤支镜检查[J].江苏医药,1992,18(4):192-193.

[2] Ghosh A,Das T,Ghosh A,et al.Evaluation of respiratory manifestations in systemic lupus erythematosus with special reference to pulmonary interstitial involvement[J].J Indian Med Assoc,2011,110 (2):109-111.

[3] Oki H,Aoki T,Saito K,et al.Thin-section chest CT findings in systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrome: a comparison with systemic lupus erythematosus without antiphospholipid syndrome[J].Eur J Radiol,2012,81(6):1335-1339.

[4] 张杰,沈文彬,向兵.肺部CT扫描诊断系统性红斑狼疮肺部病变13例分析[J].人民军医,2006,49(11):653-654.

[5] Ray S,Talukdar A,Kundu S,et al.Diagnosis and management of miliary tuberculosis: current state and future perspectives[J]. Ther Clin Risk Manag,2013,9(2):9-26.

[6] Ramos FS,Puche FS,Casares MM,et al.Sun rays diaphragm: an ultrasonographic sign of interstitial involvement in the base of the lung[J].Radiologia,2008,50(2):141-145.

[7] Pipavath SN,Sharma SK,Sinha S,et al.High resolution CT (HRCT) in miliary tuberculosis (MTB) of the lung: Correlation with pulmonary function tests & gas exchange parameters in north Indian patients[J].Indian J Med Res,2007,126(3):193-198.

R593.24+1；R734.2

：B

：1671-8194（2014）01-0186-02

*通讯作者: