保留幽门的转流术治疗肠系膜上动脉综合征临床应用与评价（附12例报道）

李鹏程 林永利 高桂云 李 永 郑 明

（中国石油辽化总医院普外科，辽宁 辽阳 111003）

保留幽门的转流术治疗肠系膜上动脉综合征临床应用与评价（附12例报道）

李鹏程 林永利 高桂云 李 永 郑 明

（中国石油辽化总医院普外科，辽宁 辽阳 111003）

目的 探讨肠系膜上动脉综合征的有效手术治疗方法。方法 采用保留幽门的Roux -en-y胃、十二指肠、空肠上段吻合，使食物转流直接进入空肠，不再通过十二指肠。结果 保留幽门的转流术治疗肠系膜上动脉综合征12例，随访6～36个月，平均30个月，术前症状消失，体质量增加，均无手术后的胃排空延迟。胃镜检查显示无吻合口溃疡，幽门功能正常。结论 保留幽门的转流术是治疗肠系膜上动脉综合征的有效方法，优于十二指肠空肠吻合术，且手术简单，并发症少。本术式保持了胃和幽门的完整性，保留了胃的消化和储存功能，改善了患者的营养状况，且预防了胆汁反流性胃炎、小胃综合征、倾倒综合征及吻合口溃疡的发生。凡具有手术治疗指征且不伴有胃和十二指肠溃疡患者均可采用此方法。

肠系膜上动脉综合征；保留幽门；转流术；评价

肠系膜上动脉压迫综合征系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状。本病可发生于任何年龄，但以消瘦的中青年女性或长时卧床者多见。根据间歇性进食后腹胀，恶心、呕吐，症状与体位有关，仰卧位时加重，俯卧位、侧卧位时减轻，和X线造影显示十二指肠水平段有压迫征象，B型超声或血管造影检查显示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角缩小时一般可做出诊断。近年来，随着肠内及肠外营养技术的进步，本病患者趋向于保守治疗。本文探讨肠系膜上动脉综合征有效的手术治疗方法。中国石油辽阳石化总医院2001年5月至2013年12月对12例肠系膜上动脉压迫综合征患者采用保留幽门的转流术进行手术治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组12例患者中，男3例，女9例；年龄24～46岁，平均36岁，其中20岁以下5例。病程5～41个月，平均16个月。本组患者9例表现为进食后上腹部胀痛，反复发作，伴有恶心，频繁喷射状呕吐，呕吐物含有胆汁，其中5例有呕吐宿食史。症状常于进食后18 min～3.5 h发作，其中8例因长期反复发作而出现消瘦、营养不良、贫血、脱水和电解质紊乱。腹部体征：腹肌松弛、上腹饱胀，可见胃型及蠕动波7例；下腹扁平5例。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，震水音阳性5例。

1.2 辅助检查：本组患者10例行X线上消化道钡餐造影检查，显示胃、十二指肠球部、降部及部分水平部均明显扩张，十二指肠扩张直径最大达10 cm，钡剂在水平部停留长达24 h以上；可见十二指肠强烈逆蠕动，梗阻部位皆有刀切样压迹，钡剂不易通过，体位改变为胸膝位及俯卧位时，钡剂又可逐渐通过梗阻部位。本组中3例行彩超检查，测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角，分别为10°和12°；夹角内肠系膜上动脉压迫处十二指肠腔前后径0.6 cm和0.8 cm，而近端十二指肠腔前后径分别为4.0 cm和3.6 cm。其中4例行上腹部增强CT及三维重建，均提示肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角＜13°，十二指肠在这一水平上有梗阻。

1.3 手术方法：在全麻下，行上腹部正中切口逐层切开进入腹腔，于幽门前静脉以远2 cm处切断十二指肠，距Treitz韧带15～20 cm游离空肠攀，横断空肠，于横结肠后方将远端空肠与十二指肠远端行端端吻合，距此吻合口10～15 cm将十二指肠近端与空肠行端侧吻合，再距此吻合口30 cm处行空肠近端与空肠端侧吻合，完成Roux -en-y吻合，关闭横结肠系膜裂孔，逐层缝合切口，结束手术。

2 结 果

本组患者均无手术后的胃排空延迟。随访6～36个月，平均30个月，手术后患者体质量增加，术前症状、体征消失。胃镜检查显示无吻合口溃疡，幽门功能正常。

3 讨 论

3.1 保留幽门的转流术的合理性及优越性：保留幽门的转流术的合理性及优越性 1919年Stavely首先倡用十二指肠空肠吻合术治疗肠系膜上动脉综合征，直到现在，此术式仍在被采用[1]。杨维良等[2]设计了十二指肠环形引流术，但胃部分切除术后可能出现一系列并发症，如胆汁反流性胃炎、小胃综合征、倾倒综合征及其所致的营养不良。保留幽门的主要优点：使患者术后保留完整胃的储存和消化功能，有效防止胃切除术后综合征的发生，有利于改善患者术后营养状况，提高患者术后生活质量[3-5]。李鹏程等[6]曾报道采用保留幽门的转流术治疗8例十二指肠血管压迫综合征，收到良好效果。我们多次观察到在采用十二指肠与空肠吻合手术方式的患者，手术后尚有一部分患者症状仍存在进食后上腹部胀痛，恶心、呕吐症状。采用了保留幽门的转流术手术后患者术前症状消失，主要是食物不在通过十二指肠，并且胰液、胆汁等消化液通过十二指肠的逆蠕动而进入空肠，从而使此病得以根治。我们认为，保留幽门的转流手术治疗肠系膜上动脉综合征的合理性就在于从根本上解决了十二指肠的逆蠕动问题。另外，保留了胃的神经和完整的幽门结构，防止进入消化道的胆汁反流，可保护胃黏膜，避免了反流性胃炎的发生。本组术后均行纤维胃镜检查，均显示无吻合口溃疡发生，幽门功能正常。因此我们认为，Roux-en-y吻合形式将分离的空肠袢与远端十二指肠球部吻合是治疗肠系膜上动脉血管压迫综合征的一种有效的手术方法，手术不需切除部分胃，手术后无胃动力障碍型并发症，并可防止吻合口溃疡，避免了既往采用胃大部切除肿瘤十二指肠血管压迫综合征术后产生的吻合口溃疡[7]。

3.2 减少了吻合口瘘的发生率：肠系膜上动脉压迫综合征患者由于长期营养不良及贫血，虽然经过充分地术前准备，但仍存在组织愈合差的问题。十二指肠水平段位置较深，肠管相对固定，不容易显露，如果采用十二指肠与空肠吻合的手术方法，操作较困难，而且手术剥离面大。手术后由于胃酸、胆汁及胰液对吻合口的刺激，易产生十二指肠空肠吻合口瘘，此瘘为高位肠瘘，是一种严重的并发症，处理上相当棘手，病死率高达25%以上[8]。采用了保留幽门的转流术，由于十二指肠球部较易显露而且不需要过多地剥离，手术位置表浅，操作较容易，吻合确切，因此提高了手术的安全性、可减少吻合口瘘的发生率。本组12例手术患者，手术后恢复顺利，手术前症状及腹部体征均消失，无吻合口瘘发生。随访6～36个月，平均30个月，手术后体质量增加。

3.3 手术体会：采用了保留幽门的转流术，由于十二指肠球部较易显露而且不需要过多地剥离，手术操作较容易，吻合确切，因此提高了手术的安全性、可减少吻合口瘘的发生率。本组12例手术患者，手术后恢复顺利，手术前症状及腹部体征均消失，无吻合口瘘发生。随访6～36个月，平均30个月，手术后体质量增加。

3.4 术式评价：肠系膜上动脉综合征患者多数病程较长，通过非手术治疗不能达到体质量上升和缓解梗阻，最终才考虑手术治疗。手术适应证为：①保守治疗失败；②长期慢性病史不能进食，消瘦，且十二指肠扩张明显；③不合并胃及十二指肠消化性溃疡。十二指肠空肠吻合术部分病例术后依然存在十二指肠逆蠕动问题，单纯解除梗阻临床症状不一定能缓解。十二指肠环形引流术术后可能出现胃部分切除的并发症。保留幽门的转流术治疗肠系膜上动脉综合征12例，随访6～36个月，平均30个月，均无手术后的胃排空延迟，术前症状消失，体质量增加，胃镜检查显示无吻合口溃疡发生，幽门功能正常。手术治疗效果可靠。总体来看，这种手术是安全、有效的，值得推广。

[1] Davey WW,Pearson JB.Obstruction of the third part of the duodenum[J].Br J Surg,1965,52(3):189.

[2] 杨维良,张伟良,聂刚.十二指肠环形引流术治疗肠系膜上动脉综合征的评价[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(5):308-310.

[3] 杨盈赤,廖勇.保留幽门胰十二指肠切除术的发展现状[J].中国实用外科杂志,2007,27(3):258-260.

[4] Schmidt CM,Powell ES,Yiannousos CT,et al.Pancreaticoduodenectomy:a 20 year experience in 516 patients[J].Arch Surg,2004,139 (7):718-727.

[5] Wagner M,Redaelli C,Lietz M,et al.Curative resetion is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma[J].Br J Surg,2004,91(10):586-594.

[6] 李鹏程,李颖超,王浩,等.保留幽门的转流术治疗十二指肠血管压迫综合征8例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(26):6450-6451.

[7] 包善华.十二指肠空肠吻合术治疗肠系膜上动脉综合征8例分析[J].南京医科大学学报,1994,19(4):304-305.

[8] Sansoi B,Irving M.Small bowel fistula[J].World J Surg,1985,9 (6):897.

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