通过电子病历质控提高医院信息质量

◆成自力 张菊芬

责任编辑:姚 涛

1 医院信息质量存在问题分析

1.1 监管问题

随着电子病历的广泛应用，信息质量控制体系也应该随之调整。如采用电子病历后，书写潦草、字迹难以通读的问题不再存在，但是病历不能及时书写、病历内容拷贝等问题逐渐暴露出来，而且随着单病种质量控制和临床路径在医院中的实施，需要建立常见病种的住院病历、入院记录、术前谈话记录、操作谈话记录等的电子病历标准模板，这就产生新的信息质量监管问题［1-2］。

1.2 信息利用问题

目前，医院各个系统之间缺乏统一的接口规范，说是符合HL-7等标准，其实各系统均没有统一接口，以至于每次系统之间进行通讯和集成，都必须以专门的接口形式完成。这给医院信息化进程带来困难而且极大的浪费了资源。因为两个系统开发商均要收取接口费用，这种情况不利于区域医疗平台的建设，难以实现区域医疗信息共享。

2 具体做法

2.1 建立全院质量管理小组和质量控制体系

医院建立了全院质量管理小组，为医院质量管理提供了组织保证，并制定了各种质量管理办法和法规，其中也包括信息质量方面的规章制度。围绕电子病历上线后暴露的管理和流程问题进行专项整治，完善质量控制体系，建立自我质控→科室质控→专家质控→院级质控的四级质量控制体系。同时，以规范电子病历模板内容和完善质控条件为切入点，再造电子病历工作流程，深化电子病历的结构化特征。

目前，电子病历质量管理通过以点带线，以线带面，提高医疗文书书写质量，全面促进信息质量管理水平。

2.2 开发病历质控软件

(1)积极参加了江苏省医疗行业电子病历评分，并获得较为满意的评分。(2)开发了“病历质控”软件，用于电子病历质量的监控。通过电子病历质控软件可实现，段落时效性检查、病历内容检查、环节检查、共存检查等。灵活方便的质控定义工具，方便制定质控规则和评分标准。同时，高效的后台在线质控引擎，可以自动解析相应规则，并根据相应的病历诊疗事件触发，自动对患者病历进行全程监控。而且“病历质控”软件可自动进行缺陷检查并对运行病历进行自动评分。综合评分系统可以记录现场检查纸质病历的情况，扣分原因可记录在评分系统中备查。(3)进行病历质控软件的二期改造，可实现医师自我质控与提醒功能以及科室层面的质控评分表功能。(4)医院在内、外科系统实施“病历质量管理轮值”，实现病历的末端控制。具体做法是，每个科室检查环节病历10 份，出院病历5份;病历检查每周反馈，用于对电子病历质控软件的补充和完善。

3 提高医院信息质量

在电子病历质控中，信息质量不但包括医护人员采集的信息，也包括其它科室的信息质量。如医技科室、财务收费、后勤物资等部门。电子病历系统包涵所有部门的信息质量，只有每个部门、每个采集点、每个人的信息质量提高了，那么信息质量才能得到全面的提高。

3.1 做好电子病案首页质量管理

电子病案首页是电子病历内容的汇总和概要，是电子病历的重要组成部分之一。电子病案首页的数据质量直接影响病案统计的数据质量，应及时发现和纠正电子病案首页中存在的问题，避免首页数据对医疗数据分析、日常统计学指标数据采集系统(三级综合医院评审标准第七章)、HQMS 医疗质量检测数据上报系统、辅助决策系统的正确性和可靠性的影响。

3.2 切实抓好岗前培训

为了更好地进行员工的培训，医院成立了培训处，特别针对新员工，由计算机中心、病案管理科进行HIS、LIS、EMR、PACS、病历书写规范、新版病案首页填写说明等应用培训。

3.3 完善工作质量标准和质控环节点设置

医院出台了《电子病历质量管理规定》，从制度上保证电子病历的质量。将质量末端控制与过程管理、质量控制与指标引导有机结合，并出台与之相配套的奖惩考核制度，做到奖惩分明，减少和避免差错发生，提高信息质量管理水平。如实行时限查询设置、抗菌药物管理、手术类别管理、相关制度强制执行等。质量标准要求，相关医疗文件应在规定的时限完成，如没完成自动扣分并纳入考核;对于一类手术切口，规定48 小时后停止开具抗菌药物的医嘱;对于三、四类手术设置强制性手术前讨论，如果没有讨论，医生则无法开具手术医嘱;强制执行功能加大了医疗核心制度的落实，如死亡记录及手术记录要求在患者死亡或手术后24 小时内完成，如果24 小时后没有完成，医生则无法开具医嘱。

3.4 加强信息质量监控

实施全员、全过程、全方位的信息质量管控，做到上级监控下级，逐级保证信息质量。此外，利用技术手段对建立的相关操作日志，实时记录相关数据的录入者和修改者以及时间进行监管，为事后核查提供有力证据，从而保证各项信息的准确性和完整性。同时，将信息管理纳入考核项目，并出台与之相配套的奖惩考核制度［3］。

总之，信息质量实际上是信息系统的数据采集、信息处理、存储及运用的全过程质量［4］，围绕医院信息的采集、处理、分析和利用，实行标准化监管，及时反馈和纠正信息偏差，形成有效的信息质量保证环境，也就是以信息产生开始到信息利用为止，形成一个闭环的质量控制［5］。

［1］马锡坤，胡新勇.医院信息质量管理达标考核项目指标的建立［J］.医疗设备信息，2007，22(10):72-73.

［2］董 军，王晓钟.医院信息质量保证［J］.解放军医院管理杂志2000，7(6):468-470.

［3］代 伟，董 军.医院信息系统质量现状分析［J］.中华医院管理杂志，2001，17(1):11-13.

［4］余 忠，周宏宇.加强医院信息质量控制需注意的问题［J］.东南国防医药，2010，12(1):38.

［5］朱 敏，代 伟.医院信息管理数据采集质量控制对策［J］.中国病案，2010，11(6):43-44.