肺结核不典型X线、CT影像学表现及误诊、漏诊原因分析

杨文军

陵川县人民医院CT室，山西 晋城 048300

肺结核不典型X线、CT影像学表现及误诊、漏诊原因分析

杨文军

陵川县人民医院CT室，山西 晋城 048300

目的对肺结核不典型X线、CT影像学表现以及误诊原因进行回顾性分析。方法此次临床研究主要以我院在2011年2月～2013 年6月收治的40例误诊的肺结核不典型患者为研究对象，对所有患者实施DR检查以及CT检查，并对所有影像学表现进行观察，分析误诊原因。结果按照DR以及CT的表现，患者主要分为四型，包括结节/肿块型、片状实变型、肺不张型以及中下肺大片实影内存在多个气液平征型。结论不典型肺结核的发病群体多以中老年为主，影像学表现较为复杂多样，临床上需要全面、细心分析，加强鉴别诊断，防止误诊、漏诊。

肺结核；不典型；X线；CT；误诊

不典型肺结核患者的发病部位和临床症状、体征、痰培养、痰菌检查、影像学检查的特征都不是很典型，这给不典型肺结核的临床诊断造成了巨大的困扰，且常有误诊事件的发生。此次临床研究我院对40例误诊的肺结核不典型患者进行DR以及CT检查，旨在为影像学检查和诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

此次临床研究主要以我院在2011年2月～2013年6月收治的40例误诊的肺结核不典型患者为研究对象。其中男性患者23例，女性患者17例。年龄范围27～78岁，平均年龄为53岁。病程为14天～4年，平均病程为2年。其中有11例患者存在结核病病史，有4例患者存在糖尿病病史，有3例患者存在甲亢病史，有6例患者存在胃溃疡病史。

1.2 方法

所有患者均实施DR胸正侧位片检查以及CT平扫。

DR胸片检查：采用迈瑞DR机，检测波长是0.1～0.3埃。

CT机：采用东芝ASTEION 4排螺旋CT。常规螺距为1，层厚为8 mm。

两种检查方法都对全肺进行检查，CT扫描需从肺尖到膈面连续扫描，在使用CT扫描的过程中，对病灶区扫描的时候，通常加用1 mm或者2 mm的薄层高分辨扫描，其中10例患者进行了CT增强扫描，造影剂注射速度是3 ml/s，以便对病灶的边缘、内部结构进行强化。

2 结果

所有患者经过DR以及CT检查，影像学主要为四种类型：

2.1 结节/肿块型

结节/肿块型一共有17例患者，其中有14例为周围型，包括5例上叶尖后段，5例前段，2例下叶背段以及2例基底段。另外3例患者为中央型。病灶形态主要表现为圆形或者类似圆形，其中6例患者病灶边缘光滑，5例患者表现为毛糙，6例患者表现为浅分叶。其中6例患者合并空洞，6例患者合并支气管扩张，8例患者合并肺不张，7例患者周围存在卫星灶，10例患者存在纤维条索影，12例存在钙化灶，5例患者胸膜增厚且粘连，7例患者出现纵隔肿大以及肺门淋巴结肿大，9例患者经增强扫描结果显示病灶周围存在环形强化，病灶中央密度较低。

2.2 片状实变型

片状实变型共有10例患者，病灶形态不存在规则性，密度较为均匀，病灶边缘不清晰，有5例患者病灶周围存在有纤维条索影，其中有4例患者合并有小空洞。有2例患者其他肺野存在栗粒状样结节，有3例患者存在支气管充气征。

2.3 肺不张型

肺不张型共有8例患者，影像学表现为叶或者段肺组织体积减小，能够看见叶以及段支气管出现闭塞或者狭窄情况，邻近的叶间裂以及肺门结构出现移位。

2.4 中下肺大片实影内部存在多个气液平征型

中下肺大片实影内部存在多个气液平征型有5例患者，影像学主要表现为病灶边缘不清晰，内部存在气液平征，横径为1.5 cm以上，数量为2～3个。

3 讨论

不典型肺结核指的是发病时在年龄、病发位置还有影像学等方面的表现，和一般的肺结核在规律方面存在一定差异性。有学者认为在临床诊治的过程中，如果不能够有效诊断其为结核则表示这个肺结核不典型，这种不典型不仅是临床表现，也是影像学上面的表现[1]。

通过此次研究，总结得出肺结核不典型的误诊原因主要有以下几点:

（1）肺结核是一种常见的疾病，死亡率较高，多发于老年群体，在此次临床研究中，年龄60岁以上的患者有21例，占52.5%，年龄最大为78岁。国外有报道指出，有5%的继发性肺结核的病变位置不典型，病灶可以位于上叶前段以及下叶基底段，大多发生在糖尿病群体以及老年群体，病变的形式多种多样，不存在典型症状，从而加大了影像学的难度。另外，随着成年原发性肺结核数量的增加，这种病变与再发不一样，多发于上叶前段、下叶基底段以及舌段等位置，这与传统多发位置并不一致。此次研究中结节/肿块型患者中上叶前段7例，下叶基底段2例，因此需要结合患者的病变年龄以及病灶位置对结核进行诊断。

（2）此次研究中误诊患者多为中老年患者，影像学表现主要分成四个类型，这些类型的表现多样化以及医师的认识不足也加大了诊断工作的难度。在此次研究中，有5例患者中下肺大片实影内部存在多个气液平征型，大大增加了诊断工作的难度，从而使肺癌、肺脓肿以及膈疝等疾病的鉴别难度加大，导致误诊[2]。

（3）此次研究中误诊患者部分为原有肺部慢性疾病掩盖了结核症状，导致误诊或漏诊。

综上所述，肺结核不典型与肺癌、肺脓肿等疾病临床症状存在相似性，影像上常出现“异病同影”或“异影同病”，极易误诊、误治。特别是一些有并发症的患者肺结核漏诊概率较高，更应加以注意。

从40例病例中体验到肺结核不典型与肺癌鉴别有时较为困难，而薄层高分辨率CT和增强扫描的应用为我们提供了相当的诊断价值：结节/肿块型肺结核主要表现为分叶浅，DR胸片表现为肿块型，高分辨率CT往往呈结节状均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少数个结节堆聚在一起，且更易发现钙化。不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，造影剂进入病灶中心量少，强化不明显，增强前后CT值差小于30 Hu，多有卫星病灶；而恶性则表现为明显分叶，无卫星病灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外），由于恶性肿瘤浸润生长的特征，常表现为数个结节堆聚，常有空泡、支管充气及血管集束的征象，因其血供常较丰富，强化明显，增强前后CT值大于30 Hu。肺不张型不典型肺结核是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭曲造成的支气管狭窄形成，常无肺门肿块，不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影，其他肺叶也常见多灶形、多态形、多钙化形结核特征。而结核性空洞与癌性空洞区别不难，肺脓肿在临床上一般表现为高热、脓痰较多，膈疝则可以通过观察是否存在膈疝口以及经胃肠道钡餐检查进行鉴别。

除此以外对肺门淋巴结、纵隔淋巴结的变化观察和痰菌检查与影像表现同样重要，因此临床上医师需要充分利用现有检查手段多指标联合检测（痰、支气管镜灌洗液抗酸染色和培养），重视病理学检查（对诊断困难者及时作支气管镜检查、肺活检、支气管肺泡灌洗液的细胞学及细菌学检测），影像学表现来全面、细心对临床、影像及化验的综合分析，加强鉴别诊断，才能尽可能地防止误诊、漏诊，提高肺结核不典型的确诊率。

[1]郑敏芳. 不典型肺结核48例患者的影像分析[J]. 职业与健康, 2011， 15(21): 135-136.

[2]缪爱均. 7例不典型肺结核X线表现问题[J]. 中国伤残医学2010, 3(1): 123-124.

R445.2

B

1674-9308（2014）02-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.008