颅脑外科ICU监护记录单的设计与应用

李树伟，马悦然

香河县人民医院脑外科，河北 廊坊 065400

颅脑外科ICU监护记录单的设计与应用

李树伟，马悦然

香河县人民医院脑外科，河北 廊坊 065400

目的为改进护理服务，提高护理质量，特别是提高对ICU患者的病情观察和护理，结合原有表格进行改进，以提高护理质量和工作效率。方法结合各项规章制度以及规范，根据专科实际情况制定使用方便的重症护理记录单。结论经过近两年的应用，此表格简单明了，节省护士书写时间，明显提高了护理质量。

ICU；监护；记录单

为改进护理服务，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系，今年我国卫生部在全国范围内开展“优质护理服务示范工程”活动，2010年1月26日卫生部下发的《关于加强临床护理工作的通知》中明确规定医院要简化护理文书书写，促进护士贴近患者。医院取消不必要的护理文书，护士只需填写的护理文书有：体温单、医嘱单、手术清点记录、重症护理记录。使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者[1]。

护理文书是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录[2]。因此，临床护理文书应该能够反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程

危重患者重症护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果，同时也反映了护士的业务水平与护理质量。ICU患者病情危重，监测项目多，治疗复杂，护理工作量大，原用重症护理记录单书写量大，不能很好地体现专科特色，另外治疗区域与病情观察记录区域在同一栏内，治疗与护理内容不易区分[3]。因此我科于2010年5月设计制作了颅脑外科ICU监护记录，并于2010 年6月应用于临床，通过2年的试用，取得满意的效果，现报道如下：

1 设计

监护单为8开纸，正、反两面，横向排列，每天一张。分四部分，第一部分为一般情况，包括床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、住院号及日期；第二部分为监测观察内容及护理措施，包括患者的体温、心率、呼吸、血压、瞳孔、对光反射、翻身拍背、鼻饲饮食、引流量的观察等；第三部分为治疗措施及入量，包括口服、静脉、入壶、注射、雾化吸入等给药途径，药物名称、使用剂量及方法、24小时出入量；第四部分（背面）为护理记录及小结、总结。

2 设计原则

2.1 记录完整，突出专科特点，利于病情观察

记录单分上述四部分，内容完整，突出专科观察内容，在原护理记录单上增加意识、瞳孔、对光反射、翻身拍背、鼻饲饮食、引流量的观察及GCS评分等[4]。

2.2 简明易懂，减少书写

护士根据表格内容采用数据填写，本表格尽可能将监护、护理、治疗、病情变化的情况逐项记录，在记录中使用数字、打勾或特殊符号等。

3 记录要求

根据病情变化，监测指标数值区可每15～30分钟记录一次，不超过30分钟；意识、瞳孔、对光反射不超过2 h；超越表格内容的有关记录，记在护理记录一栏内，用简洁的文字补充说明，护理记录时间间隔不超过1 h。如有病情变化随时记录。

4 结果

监护单完成后经护理部审核，主管院长批准后应用，已应用临床1 280例，全科护士认为书写简单，省时，能客观、准确、科学、便捷地记录病情及治疗护理过程。

5 讨论

5.1 此护理记录单项目齐全，包括生命体征以及专科观察项目，简单明了，突出专科病情观察重点，使护士能够及时观察，判断病情，及时记录。避免以往观察不及时以及漏项情况的发生。增强法律意识，提高认识。从而提高护理记录单的重要性以及书写质量。

5.2 内容实用详细，简化记录，节省记录时间，护士只需在相应项目下填写内容即可，避免以往记录中的重复，而容易出现失误或自相矛盾。同时对年轻护士起到引导作用，使他们迅速熟悉专科患者需要观察的重点内容。

5.3 此记录单表格区采用填空、打勾等形式，内容相对集中，每天1～2页，以往每个患者每天的书写页数为6～8页，平均每个患者可缩短书写时间至20分钟，从而提高工作效率。

5.4 此护理记录单便于质控检查，护士长每日检查需10分钟左右便可阅读当天监护单，了解患者当天病情及治疗护理过程，从而加强对危重患者的管理及对护士工作情况的监控，以便及时发现问题，提高危重患者的监护水平及护理质量。

综上所述，ICU护理记录书写质量管理是一个长期过程，面对新技术、新业务的大量引进，现阶段我国护理人力资源不足的现状，优质护理服务示范工程也明确要求医院结合实际情况制订相应护理记录表格，简化护理文书书写，这就更需要护理管理者充分理解责任制护理的精髓，科学安排班次和合理配置，护理人员落实责任到人，同时加强护理记录质量监控力度，采取自查护理质控组长检查及护士长随时抽查三级质控，及时发现问题，及时反馈整改，将安全隐患消灭在萌芽状态。制订绩效奖罚制度，提高护士对书写危重患者护理记录质量的重视。改进后的ICU监护记录单书写方便，省时省力，减少了差错，提高了重症书写的质量，效果评价好，同时也方便了医生查阅，增进了医患沟通，更适用于临床需要。

[1]肖秀英, 李志英, 张宏. 重症监护室护理记录单的设计与应用[J]. 护理学杂志：外科版, 2007(6): 54-56.

[2]李秀云, 曹素琴, 李浩. 二级医院ICU监护记录单的设计及应用[J]. 河南职工医学院学报, 2013(3): 302-303.

[3]叶文琴, 朱建英. 现代医院护理管理学[M]. 上海：复旦大学出版社, 2004：408.

[4]于广杰, 边月娟. 推荐一种脑外伤监护记录单[J]. 中国实用护理杂志, 1993(2): 17-18.

Design and Application of ICU Care Records in Craniocerebral Departmen

LI Shuwei, MA Yueran Craniocerebral Department, Qinghe People’s Hospital, Langfang Hebei 065400. China

ObjectiveTo improve nursing service and the quality of nursing, especially the observation and nursing of ICU patients, Combined with the original form according to the original form, improved the nursing quality and work efficiency.MethodCombined with the various rules and regulations and standards, made use of convenient intensive nursing records which was convenient to use according to the actual situation of College.Conclusionthis form is simple, and it saves the writing time, improves the quality of nursing.

ICU, Care, Record

R192

B

1674-9308（2014）02-0113-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.078