国内外灾害医学发展方向浅议

北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心 管 华

国内外灾害医学发展方向浅议

Discussion on disaster medicine and its development direction at home and abroad

北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心 管 华

自从人类出现以来，人类社会就不断地遭受着诸如地震、干旱、洪涝、台风等自然灾害、以及恐怖袭击和核泄漏等人为灾害的威胁与伤害。近几十年，世界范围内自然灾害频繁发生，包括SARS、埃博拉病毒流行在内的公共卫生突发事件直接威胁着人类的生存和发展。

我国是一个自然灾害频发的国家，加之随着经济社会不断发展，人为灾难也在不断演变，医疗急救需求不断增加，灾害医学应运而生。城市作为人口密集地区，往往更具灾害学意义上的脆弱性，如何做好特大城市的灾害救援医学工作值得探讨，为了寻求答案，我们首先需要了解灾害医学发展脉络、存在问题与未来方向，以得到些许启示。

灾害医学也称灾害救援医学，是集公共卫生、急诊医学和灾难管理于一体的一门新兴医学交叉学科，关注维护人民群众在灾害条件下的身体健康和生命安全、伤病预防和救治的组织工作与技术措施，其涉及灾害救援的各个方面、阶段，是灾害救援的重要组成部分。灾害医学作为概念出现在二战时期，1976年国际著名的麻醉科、内外科医生在德国发起并成立了急救和灾害医学俱乐部，不久之后，该俱乐部更名为世界急救和灾害医学协会，这标志着现代急救和灾害医学概念的产生，也标志着灾害大救援观念的形成。20世纪80年代以后，美国成立了灾害医学会和灾害医学委员会，灾害医学的概念逐渐为医学界和公众所接受。我国学者也提出了“救援医学”的概念并开展相关研究与实践，组建了相关学术团体，这都极大地推动了我国灾害医学的发展。

“灾害是不能阻止的，但是风险及其所带来的影响是可以降低的”。减灾的理念已经成为国际灾害研究学术界、灾害管理界研究与实践的普遍共识，灾害医学的发展有赖于灾害管理理念及灾害学的发展，应对灾害的理念指导着灾害医学研究的方向。防灾减灾的理念与医学发展理念具有类似之处，如医学强调整体观，现代医学更侧重于预防为主等方面。不少研究者提出，灾害医学也同样要从单纯的救灾医疗工作、灾后防疫工作中转向以预防为主。

他山之石

日本灾害医学救援

日本灾害管理体系经历了系列转变，由单灾种防灾管理向灾害综合防灾管理，再向综合性国家危机管理的转变。消防厅负责灾害现场救护工作。厚生劳动省具体组织和负责医学救援工作，其下设有健康危机管理局和健康危机管理对策室以及紧急医疗课。

阪神大地震之后，日本建立了现代化、体系完备的灾害医学救援体系，由现场紧急救护体系和灾害医疗救治体系构成。该体系由国家级灾害医疗中心（1个）、区域性中心（2个）、地区中心（12个）、指定医疗机构和急救中心（550家）组成，其中包括红十字会医院、公立医院以及私立医院。灾后现场救护由当地消防部门负责，必要时灾害医疗中心、医院急救中心予以支援。

日本灾害医学救援有如下特点：第一，网络化，依托全国高水平的医疗机构构建灾害医疗救治体系。当地地方政府负责组织灾害现场救援活动，如任务艰巨难以完成时，须迅速上报，都道府县（类似我国省级行政区）或中央政府予以快速支援。第二，专业化，灾害医疗中心和急救中心拥有先进的仪器设备，且人员经过专业训练。各指定医疗机构具备灾后重症伤病员救治、快速派遣急救医疗队实施灾后医学救援、开展灾害医学专业培训的能力。第三，人性化，灾害医学救援工作者以人为本、关爱生命、且灾前工作充分。

美国灾害医学救援

联邦紧急事务管理局（FEMA）是美国联邦政府部门的防灾减灾机构。911事件发生后，美国政府为应对恐怖袭击、加强灾害事件应对能力，成立了国土安全局。灾害发生后，首先由地方政府发出警报，根据灾害的严重程度及自身应对能力逐级汇报，宣布灾害状态后，将由联邦和地方政府联合成立灾害现场协调办公室，相关职能部门提供保障，开展搜索营救、医疗救护等工作。

美国国家卫生部主管灾害医学救援工作，行使职能的主体是国家灾害医学系统（NDMS），其是军民一体化的系统，美国各地区的急救医疗系统特别发达，目前每个城市都设有急救医疗系统和多个创伤救治医学中心。

美国灾害医学救援有如下特点：第一，系统化，发生重大灾害时，州、地方或联邦政府通过FEMA所属的全国紧急协调中心与国家灾害医学系统取得联系，由卫生部下达命令，各救援队根据救灾机构的请求作出快速反应，救援队可利用军队医疗单位以及特种救灾队（如放射性、生化灾害）的医疗资源。第二，实战化，地方层次和国家层次演习常态化，前者如联邦协调中心、NDMS医院、NDMS救援队、专科救援队的演习；后者如军事紧急事件演习，以FEMA为主的应急灾害救援演习。第三，协作化，利用现有救灾资源，动员与部署医疗队、卫生装备与物资供应的能力，保障伤员的救治工作顺利开展。

图1 北京市突发公共事件应急体系

我国现状

2005年我国通过了《国家突发公共事件总体应急预案》。该应急预案包含应对突发公共卫生事件的预案，为我国灾害医学的发展提供了政策支持。近年来，我国灾害医学救援体系得到长足发展。

特别是2003年SARS事件后，国家十分重视“提高应对突发公共事件的能力”，组织编写了相应系列预案。以北京市为例，北京市突发公共事件应急委员会下设市突发公共事件应急委员会办公室（市应急指挥中心），办公室下设16个区县应急指挥中心。下设地震应急、突发公共卫生事件应急指挥部等15个专项应急指挥部。突发公共卫生事件应急指挥部总指挥由北京市主管副市长担任，下属单位有紧急医疗救援中心、市、区卫生局、市疾控中心、市卫生监督所，以及28个成员单位（相关市局）、16个区县政府（见图1）。

目前，我国的灾害急救医疗体系已初具规模，汶川大地震等重大灾害发生后的医疗救援中充分体现了我国应对突发公共卫生事件挑战的能力。灾害救援中，“疾控”机构主要负责事件的报告、现场流行病学调查处理。医疗机构主要负责病人的现场抢救、运送、诊断、治疗。

同时也有一些问题值得注意，多次经验教训告诉我们，灾情信息的公开透明不仅有利于稳定民心、积极开展救灾工作、推进灾后重建工作，也有利于提升政府形象。

医学救援体系尚需完善

重大灾难、事故具有突发性、破坏性等特点，救援医学的实施操作不应局限于医疗救治，应尽早建立组织应急救援网络，利用一切可以借助的资源，共同完成救援任务。政府主导的救灾模式，推进了大救援观的普及。建议吸收军队医院作为机动救援力量，平时加强联合演练，以确保其在救援中更好地发挥作用。

救援医疗资源分布不均

医疗资源分布不均表现在区域内医疗资源的不均衡分布。在北京、上海以及东部地区已经形成较为完善的救援医学网络。但在我国中西部，由于经济较为落后、医疗资源缺乏，救援能力尚需提升。同时，虽在地震救援、交通事故处理上积累了一定的经验，但在核辐射、地铁救援等方面还缺乏专业化的队伍与相应经验积累。

国家紧急医学救援队演练

未来方向

我国现实行单灾种防灾管理体系，灾害救援的法律法规体系尚需完善；现代救援理念、科技手段也需进一步提高；国民灾害教育需要不断加强；救灾演练更需制度化。我国灾害医学体系建设任重而道远。

提高灾害医疗救援的管理水平

一是重视医疗急救体系建设。体系建设包括硬件建设与软件建设，前者指配备现代通讯设备、先进的救护车辆及急救器材等；后者指培训专业的急救专业人员等。二是制定各灾种医疗救援预案。组织有关的医疗队加强演练，专业人员、仪器设备需要不断磨合，不断提高应急反应能力及医疗救援水平，同时应与相关应急单位合作，不断提高医疗救援指挥效率。

积极开展灾害医疗救援的研究

灾害医疗救援主要涉及到生命基本体征的维持与急救，如对心脏骤停者设法建立有效循环，急救方法包括体外人工心肺复苏（CPR）等；对骨折的复位与固定；对挤压伤、严重烧伤等的应急处理；对创伤者给予清创、止血、包扎等处理等。上述急救方法虽然都比较成熟，但仍然需要不断改进。

灾害医疗救援的主要研究内容应关注不同灾害所造成人员伤亡的特殊性，研究在各种灾害条件下怎样有效、快速地开展医疗救援。很多情况，单靠医务人员力量是无法进行有效医疗救援的，如地铁脱轨事故，救援者必须首先设法使病人脱离危险环境，因此，就需要用特殊的切割工具，有时还得使用起重机，运输病人时可能会使用特殊的担架等工具。如果交通不便、情况紧急，还需使用直升机来运送病人。有的病人病情危重不宜长途转运，急需立即进行复苏或紧急手术，则应选择距离最近的医疗点，建立临时抢救中心、开展救援工作。只有通过实践不断总结、不断研讨，才能综合地提高灾害医疗救援水平。

当遇到特大洪涝灾害时，大批人畜伤亡，有淹溺致死，有因建筑物倒塌而亡，有触电致伤亡。洪涝灾害时水源污染，各种传染病流行，如急性胃肠炎、痢疾、伤寒、肝炎、出血热等发病率升高。又如地震，其直接伤害有压埋、创伤等，还有各种次生灾害，如火灾引起的烧伤、毒气泄漏带来的中毒、核辐射等放射性损伤等等。如果遇到许多特殊情况，大量尸体怎样处理，饮用水如何净化等问题都值得探讨，这需要不断研究与实践。

发挥社区卫生服务的积极作用

研究表明，公民风险意识的高低不仅仅决定于其是否经历过灾害，还与防灾素养的高低有着相当大的关系。这提示我们应该尽早开展相关培训，对普通民众如此，对医护人员更应如此。

尽管“国际减灾十年”活动已经结束，但世界范围内的综合减灾研究与实践仍在如火如荼地开展。值得注意的是，我国的医学教育尚未跟上这一形势的发展，对灾害医学重视不够，这表现在大部分的医学院校尚未开设专门的灾害医学课程，绝大多数的全科医护人员也尚未接受过系统的、专门的灾害医学课程的继续教育学习或相关培训。鉴于此，特别是在基层医疗机构工作的全科医护人员，或在灾情和疫情较严重的地区工作的相关人员都应充分认识到我国已经处在新一轮灾害多发时期的严峻形势，积极熟悉本地区灾害发生发展的一般规律，尽快地掌握熟悉各种防灾减灾的医疗卫生知识；积极了解灾害医学的新进展，开展有关灾害医学的相关研究，从实践中寻找研究问题，开展相关研究，继而用研究成果推进灾害医学实践。