老年高血压用药与进展

郑秋丽

（技侦二局门诊部，江苏南京211189）

老年高血压用药与进展

郑秋丽

（技侦二局门诊部，江苏南京211189）

目的探讨老年高血压的诊断和治疗新的进展。方法参考近年来国内外文献结合临床经验就老年高血压的发病率、临床特征、临床病理生理、诊断、治疗进展予以综述。结果与结论老年高血压的治疗，不仅要顾及高血压本身的治疗，还要顾及其他兼症的控制及药物对代谢的影响。

高血压；临床用药；老人

根据2010年发表的2007～2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究最新数据显示，在中年人（45～65岁）及老年人（≥65岁）中，高血压患病率依次为36.7%和56.5%。（高血压定义为血压≥140／90 mmHg或应用降压药物）［1］。而20世纪90年代初普查，全国60岁老年人高血压患病率为43.7%，数据显示，在老年人群中高血压患病率增长很快［2，3］。老年高血压是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等心脑血管疾病的危险因素，常与高血糖高血脂等同时存在［4］。因此，老年高血压的控制非常重要。

1 老年高血压的特征［5］

1.1 半数左右可能为单纯收缩期高血压，文献报道，单纯收缩期高血压在65岁以上老年高血压人群占60%。

1.2 由于老人动脉粥样硬化大动脉弹性减弱及压力反射敏感性减退，导致血压波动范围大，容易发生体位性低血压。

1.3 老人高血压容易出现并发症，如脑血栓、脑出血、心肌梗死、肾功能不全、心力衰竭、眼底出血等。

1.4 老年人高血压不易控制，对药物反应个体差异大，用药后容易发生副作用，必须仔细观察。

2 临床病理生理

2.1 高血压的左室肥厚（LVH） LVH系血压升高及其他代谢内分泌等因素所致的左室体积或重量增加，其发生与心肌细胞的体积增大及间质增生有关，严重影响患者的预后。LVH的危害在于可导致心功能减退和左室顺应性下降、冠脉储备功能明显减弱、心律失常及猝死发生率增加。LVH的转归主要与血压控制的水平、病人的年龄及病程的长度等有关，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可逆转LVH，长效钙拮抗剂及β阻滞剂也有效。

2.2 高血压的血管重构 高血压引起的血管结构和功能改变通常称高血压的血管重构，主要包括血管壁增厚、管腔壁厚度与管腔内径比值增高及小动脉的减少，并继以血管功能减退。这些改变是血压升高与病情恶化的病理结构的基础，可导致血管内皮功能异常，升高血流阻力，增强小动脉壁对缩血管物质的敏感性，削弱血管的自主功能和血管最大扩张能力。ACEI及长效钙拮抗剂可逆转和延缓血管重构。

2.3 高血压与胰岛素拮抗 胰岛素抵抗在高血压人群占50%。它主要是机体组织细胞对胰岛素的作用缺乏正常反应，既其敏感性和反应性降低的一种病理生理反应。胰岛素抵抗及其继发的高胰岛素血症可能是高血压和动脉粥样硬化等心血管疾病的发病基础。临床流行病学调查发现高血压、肥胖、高甘油三脂血症以及高胰岛素血症和糖耐量降低常合并存在，被称为“X综合征”或胰岛素抵抗综合征。胰岛素抵抗可促发和加重高血压与下列因素有关：

①高胰岛素血症促进肾小管特别是近曲小管对钠重吸收，引起体内钠、水潴留，血容量增加，血压上升。

②胰岛素增交感神经活性，后者促进血糖上升，又进一步导致血糖增高和胰岛素分泌增多，更加重胰岛素的血管毒性作用。

③胰岛素对儿茶酚胺刺激脂肪组织合成前列环素和前列腺素E具有抑制作用。

④胰岛素抵抗引起纤溶系统缺陷，纤溶酶原激活剂抑制物浓度增高，小而致密的LDL水平上升，加速动脉粥样硬化病理进程与血栓形成。

⑤可引起细胞内钙离子增加，生长因子增多及其作用加强，促进血管重构的发生。

迄今认为ACEI与α受体阻滞剂为可能降低胰岛素抵抗的降压药。

3 老年高血压的诊断

现已公布的《高血压防治指南》试行本，对高血压的诊断采用了1999年WHO提出的高血压诊断标准。老年高血压是指大于60岁的成人中，未服用高血压药物的情况下，收缩压（SBP）≥18.6 kPa（140 mmHg），和（或）舒张压（DBP）≥12.0 kPa（90 mmHg）。单纯收缩期高血压是指收缩压（SBP）≥18.6 kPa（140 mmHg），舒张压＜12.0 kPa（90 mm-Hg）。

4 临床降压药物及其应用

4.1 利尿剂 是最早被证实有明确的预防心血管病并发症与降低死亡率的第一线降压药物。该药作用温和平稳，价格低廉，可与多种其他一线降压药物联合应用。但这类药物却也有不可忽视的缺点，如可致血钾和糖耐量降低，引起血脂（主要为TG）升高，加剧痛风发作等。所以，在长期用药中应密切观察患者的血电解质、血糖、尿酸以及血脂水平，并及时预防和纠正它们的异常改变。所以噻嗪类如双氢克尿噻的剂量宜小（6.25～12.5 mg，每天1次），注意补钾。

属于利尿剂而且有轻微钙拮抗作用的吲哒帕胺（寿比山，钠催离），能使血管扩张，对脂代谢无不利影响，利尿作用弱，无需补钾。近年证实本品可使LVH和血管重构减轻，降压作用温和，不良反应少，适用于轻中度高血压。每日一次2.5 mg，可稳定降压，与其他降压药物合用效果更好。

4.2 钙拮抗剂（CCA） 该类药物可通过扩张周围小动脉使外周阻力下降，致使血压降低。该类药物还可扩张冠脉，增加心肌供血。另外，钙拮抗剂还可预防和逆转LVH与血管重构，且它们对血脂和糖代谢无不良影响，因此高血压合并冠心病心绞痛（冠脉痉挛为主者尤宜）选用更好。对于短效的钙拮抗剂也要重视它们的不利影响诸如：增加心率、负性肌力作用，反射性肾素－血管紧张素水平升高、儿茶酚胺水平升高等。因此，短效钙拮抗剂的使用应控制剂量，严密观察不良反应。有条件时最好使用长效制剂逐步取代短效制剂，如硝苯地平的控释片拜心同，氨氯地平（络合喜）、非洛地平（波依定）和拉西地平（乐息平）等。

4.3 血管紧张素转换酶抑制剂 肾素－血管紧张素系统（RAS）是调节血压的主要生理机制，该系统的活性阻抑使血压下降。ACEI通过抑制血浆RAS以及通过降低交感神经兴奋和去甲肾上腺素的释放、减少醛固酮释放、抑制激肽酶Ⅱ而增加缓激肽的舒血管作用降压。该药降压安全稳定，大部分病人均能耐受。适用于同时患有心力衰竭、糖尿病与轻、中度肾功能不全者。现已证明能减少充血性心衰及AMI后心排血指数降低者的并发症和死亡率。该药可逆转或减轻LVH与血管重构，阻抑糖尿病肾病的病情恶化，对尿酸、血糖及脂肪代谢无不良影响。禁用于肾动脉狭窄（特别是双侧者）及孕妇。其最常见的不良反应为干咳。其代表药有卡托普利、依拉普利、福辛普利等。

4.4 β阻滞剂 关于β受体阻滞剂是否继续用于一线抗高血压药物，目前存有争议。老的观点认为这类药物特别适用于早期高血压伴有交感兴奋、甲亢、冠心病、快速性心律失常及更年期患者。需要注意的是该药单独降压疗效作用欠佳，可与其他降压药物合用。该药对老人要从小剂量开始。β阻滞剂可影响脂质及糖代谢，长期服用要谨慎。该药的不良反应还有心率缓慢、周围血管阻力增加、心肌收缩功能减弱及支气管痉挛等，用药要注意其禁忌证，最好选用选择性β阻滞剂，如阿替洛尔、美托洛尔、康可等。

4.5 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 通过阻断血管紧张素ⅡAT1受体而起降压作用。该药降压效果好，对心率及心房压均无影响，可治疗充血性心力衰竭，对抗心脏与血管重构，逆转LVH，对肾脏产生有利的血流动力学效应，扩张肾血管等，该药病人耐受性好，副作用小，很少引起干咳，对老人尤为有利。制剂有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、伊普沙坦。

4.6 α受体阻滞剂 可同时扩张动静脉，降压疗效好，也可治疗心力衰竭。该药能够改善脂肪和胰岛素代谢异常，可减轻高血压所致心肌肥厚作用。适用于老年人高血压合并高血脂、高血糖及周围血管病变者。不良反应有体位性低血压、头晕、恶心等。药物有哌唑嗪、特拉唑嗪（高特灵）等。

硝普钠直接扩张动脉和静脉，降压迅速而明显，主要用于急重病例的降压和急性左心衰的治疗。

5 有并发症老年高血压病的治疗选药

5.1 合并糖尿病 治疗首选ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙拮抗剂。ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可缓解糖尿病肾病，减低糖尿病患者高血压、脑卒中及心肌梗死发病率及死亡率。ACEI使缓激肽水平增加有利于改善胰岛素的敏感性。钙拮抗剂对糖尿病肾病有保护作用，对血脂和糖代谢无不利影响，目前推荐用长效钙拮抗剂。

5.2 合并慢性肾脏疾病 治疗首选ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。ACEI已经证明能阻抑糖尿病肾病和中度肾功能不全者的病情恶化。血管紧张素II受体拮抗剂可对肾脏产生有利的血流动力学效应，扩张肾血管、降低肾小球内压与毛细血管压和出球小动脉阻力，增加肾毛细血管血流量，而不改变单个肾单位的小球滤过。应注意这两种药禁用于肾动脉狭窄（特别是双侧肾动脉狭窄）的患者。

6 最新进展

2014美国成人高血压指南（JNC8）发表的文献中就高血压病人的开始治疗时间，高血压病人降压的目标以及如何选用降压药提出了新的观点摘述如下［6］：

6.1 年龄在60及以上的高血压病人，当血压≥150／90 mm-Hg时，开始启用降压药物，降压目标为＜150／90 mmHg，，而以前观点认为，该类人群的降压目标应＜140／90 mmHg。

6.2 对于患有糖尿病和慢性肾脏疾病的高血压患者，当血压≥140／90 mmHg时，开始启用降压药物，降压目标应＜140／90 mmHg，而以前该类人群的降压目标应＜130／80 mm-Hg。

6.3 新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。研究表明β阻滞剂可提高病人中风的发病率。鉴于该指南针对美国高血压患者制定，是否适用于我国还有待于根据临床实践进一步研讨。

总之，老年高血压的治疗，不仅要顾及高血压本身的治疗，还要顾及其他兼症的控制及药物对代谢的影响。这些对高血压的疗效及预后至关重要。

［1］Yang ZJ，Liu J，GE JP，et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factor in the Chinese population：the 2007－2008 China National Diabetes and Metabolic Disorders Study［J］.Eur Heart J，2012，33（2）：213－220.

［2］李晓英，贾晓清，赵黎明，等.老年人血脂、血糖水平与高血压患病率的关系［J］.中华保健医学杂志，2011，13（4）：321－322.

［3］唐景华，马光仁.老年高血压药物治疗的新进展［J］.中华临床医学研究杂志，2006，13：1811－1814.

［4］罗钢.老年性高血压治疗与心脑血管疾病的预防［J］.河北医学，2012，18（7）：979－980.

［5］中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）［J］.中华内科杂志，2012，51（1）：76－82.

［6］Thomas G，Shishehbor M，Brill D，et al.New hypertension guidelines：one size fits most［J］.Cleve Clin J Med，2014，81（3）：178－188.

Research progress and medication on elderly hypertension

ZHENG Qiu-li
（Outpatient Department，No.2 Jizhen Department，Nanjing 211189，China）

ObjectiveTo probe the new progesss on the diagnosis and treatment of elderly hypertension.M ethodsTo summarize the research progress on disease rate，clinical feature，clinical pathophysiology，diagnosis and treatmentof elderly hypertension by consulting the literatures for the past few years and combining with clinical experience.ResultsandConclusionThe treatment of elderly hypertension should be care not only the therapy of hypertension but also the control of other symptomss and themetabolic effect of drugs.

Hypertension；Clinicalmedication；Elderly

R972＋.4

A

2095－5375（2014）12－0724－003

郑秋丽，女，副主任医师，研究方向：临床心血管内科，E－mail：sophice999＠sina.com