对乙酰氨基酚致HIV／HBV重叠感染者大疱表皮松解型药疹及耐甲氧西林金葡菌性败血症

陈启红（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院皮肤科，湖北 荆州 434020）

杨亚利（公安县人民医院，湖北 荆州434300）

曾同祥（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院皮肤科，湖北 荆州434020）

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男，35岁。2013年04月18日因“全身起疹伴瘙痒5d”入院，患者5d前因“感冒”服用对乙酰氨基酚片2d后，全身出现皮疹，伴瘙痒不适感。当地医院治疗后无好转，全身皮疹及瘙痒感逐渐加重，并出现高热，遂至我院就诊。既往史：有同性恋史3年余，有多个性伴侣。

1.2 体格检查

查体合作，T：39.8℃，R：20次／min，P：80次／min，BP：110／70mmHg，神清，步入病房。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，口唇破溃，咽无充血，扁桃体无肿大，心肺腹部及四肢未见明显异常体征。专科检查：全身可见大片暗红斑，部分水疱，皮肤尼氏征阳性，部分皮疹可见靶形损害。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞2.7×109／L，嗜酸性粒细胞0.01×109／L。谷丙转氨酶110.6U／L，谷草转氨酶128.7U／L，血钠127.3mmol／L，血钙1.98mmol／L，血糖6.91mmol／L，抗核抗体正常。尿常规：白细胞434.3／μl，隐血2＋，血沉26mm／h，C反应蛋白48.03mg／L。血培养：耐甲氧西林型金葡菌。乙肝表面抗原阳性，HBV－DNA定量4.6－10E＋7／ml，HIV抗体阳性。流式细胞仪T细胞亚群检测：CD3＋0.92，CD4＋0.16，CD8＋0.62。丙肝、梅毒阴性。

1.4 诊断

①大疱表皮松解型药疹；②耐甲氧西林金葡菌败血症；③乙型病毒性肝炎；④艾滋病（AIDS期）。

1.5 治疗及病情变化

入院后予以抗感染（左氧氟沙星针），抗炎（甲强龙针80mg／d），以及相关对症支持治疗。第2天患者皮疹逐渐增多，全身皮疹融合，全身大片表皮剥脱，并仍有高热。予以加量甲强龙针为120mg／d，但发热及皮疹无明显好转。入院第3日化验室口头报告提示血培养球菌生长，改用去甲万古霉素针（0.8／日）抗感染。局部皮肤糜烂及溃疡处稀释碘伏消毒后用凡士林纱条包扎，并予以清除肿胀糜烂的包皮与冠状沟之间积聚的大量脓液，消除细菌感染源。第4天发热好转，但患者全身皮肤剥脱加重，且全身皮疹基本融合。遂予以加用丙种球蛋白针（以下简称丙球针）冲击治疗3d（25g／d），加用丙球针2d后可见皮肤尼氏征明显减轻。因患者药疹病情严重，暂未予以抗HIV及HBV治疗，以免加重过敏反应。治疗9d后患者全身皮疹基本恢复，无发热等不适，生命体征稳定。告知患者HIV感染后，患者及家属要求回当地医院继续治疗，予以出院。

2 讨论

本例患者发病前有明确的用药史，全身皮肤出现对称性红斑及其上的水疱、大疱，诊断为大疱性表皮松解坏死性药疹。追问病史提示3年前有多个同性恋性伴史，HIV抗体初筛及确证试验阳性，因此确诊HIV感染。HIV感染后免疫机能失调所致的CD4＋与CD8＋的比例失常可能是诱发严重药疹的高风险之一，较一般人群易发生严重药疹［1］。大疱性表皮松解坏死性药疹属于严重的药疹之一，其病死率约30%［2］。发生于艾滋病的大疱表皮松解型药疹治疗更是一个棘手的问题，目前国内报导的数例重症药疹伴艾滋病病例大部分合并金葡菌性败血症，亦有不少病例合并真菌感染［3－5］。

糖皮质激素是治疗重症药疹的主要药物之一，但大剂量使用时可能导致感染加重［7］，而对于AIDS期HIV感染者，产生严重感染的可能性更大。国内报导的重症药疹合并HIV感染者死亡病例均使用大剂量的糖皮质激素，死亡原因均为感染性休克［2－3］。通过文献检索发现有4例HIV感染合并重症药疹：存活1例，使用了万古霉素针、甲强龙针（80mg／日）及丙球针（20g／d＊3d）；死亡3例，有2例未使用丙球针，1例使用丙球针，但未说明剂量及疗程［2－5］。单纯使用糖皮质激素的死亡率高的原因可能有：①单用糖皮质激素不足以控制病情。②HIV感染者抵抗力低下，容易出现继发感染，糖皮质激素可进一步降低机体抵抗力而加重感染。联合使用丙球针后死亡率低的原因可能为：①丙球针可减轻药物性免疫反应［6］；②丙球针可提高机体抵抗力［7］。

根据以上资料，笔者认为，对于合并AIDS的重症药疹，在使用糖皮质激素的基础上，选用敏感抗生素，并早期联合丙球针冲击治疗，可提高治愈率。

［1］Weeranut C，Leena C，Kanokvalai K，et al.Cutaneous adverse reactions to sulfonamide antibiotics［J］.Asian Pac J Allergy Immunol，2011，29：284－289.

［2］张晓莉，霍亚兰.别嘌呤醇致大疱性表皮松解坏死性药疹合并艾滋病1例［J］.亚太传统医药，2006，4（9）：50－51.

［3］魏光华.氟康唑致HIV感染者重症多形性红斑型药疹［J］.药物不良反应杂志，2006，8（6）：458－459.

［4］李红宾，李金兰，王永兰.HIV感染并重症药疹1例［J］.中国性病艾滋病防治，2002，8（2）：124.

［5］房思宁，杜晓红，童秋生.艾滋病合并大疱性表皮松解型药疹1例报告［J］.中国综合临床，2008，24（4）：392.

［6］刘纯卉，曹莉一，王侠生.丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗重症大疱型药疹16例临床分析［J］.中国皮肤性病学杂志，2007，21（2）：102.

［7］杨永生，徐金华，李锋，等.静脉注射丙种球蛋白和糖皮质激素治疗重症大疱性药疹65例［J］.中华皮肤科杂志，2009，42（5）：330－332.