腹腔镜膀胱全切原位回肠代膀胱术42例系统化临床护理并资料分析

陈艳，郭明，李晓菊（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北 荆州 434000）

张燕翔（长江大学医学院，湖北 荆州434000）

膀胱癌是泌尿系最常见的肿瘤，有文献报道表明，男性膀胱癌的发病率较女性高4倍［1］。在中国，男性膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第8位，女性居第12位［2］。近年来，经腹腔镜根治性膀胱切除术（Laparoscopic Radical Cystectomy，LRC）作为有效的膀胱癌临床手术治疗方法之一，已经在临床取得了积极进展［3－4］。现回顾我院2011年1月至2013年6月42例因膀胱癌行腹腔镜膀胱全切原位回肠代膀胱手术的患者资料，选取其中术前检查心、肺功能良好，无手术禁忌证病例，分别从心理护理、肠道准备、膀胱功能准备（储尿、排尿、控尿）、术后护理及出院指导与随访等各项护理措施加以多角度分析，旨在有效减少膀胱癌根治术的术后并发症，规范围术期护理措施，改进护理质量，提高患者生存质量。现报道如下。

1 临床资料

本组42例，其中男37例，女5例。年龄43～66岁，平均年龄61.7岁。术前经B超、CT、膀胱镜检查取活检或诊断性电切术，确诊为膀胱癌。病程1～12个月。42例移行细胞癌中，Ⅱ级38例，Ⅲ级4例。TNM分期：T2N0M032例，T3aN0M06例，T3bN0M04例。术前检查心、肺功能良好，无手术禁忌证。均经腹腔镜行“根治性全膀胱切除，腹腔淋巴清扫，原位回肠代膀胱”术。术中在距回盲部15cm处取50cm回肠段，纵行剖开后M形折叠，形成贮尿囊，与双侧输尿管再植吻合后，支架管引流，Forley尿管导尿。本组平均住院28d，出院随访3～6个月。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前许多患者及家属除了对大手术的恐惧心理以外，还存在着对于疾病认识不足，对于疾病预后、手术安全性、应该如何积极配合手术并不清楚，还担心手术效果，术后能否正常排尿以及排尿方式的改变对日后正常工作和生活的影响。针对患者较重的心理负担，主管护士开展有的放矢的心理护理，除了关心、安慰患者外，还告知患者有关该疾病基本知识以及手术的目的和方法、尿流改道情况等，使患者建立乐观向上的心态，树立战胜疾病的信心，使家属能积极支持、帮助患者配合治疗和护理工作。

2.1.2 术前贮尿、排尿功能锻炼 术后新尿囊漏尿、愈合不良、感染等明显影响新膀胱的储尿功能，因此，术前严格充分的肠道准备和术后尽早施行的抗感染治疗十分重要［5］。因为手术切除了尿道内括约肌，以回肠形成新的贮尿器官，患者在术后将改为由尿道外括约肌及腹压的改变来控制排尿。同时，新的贮尿器官亦丧失了原膀胱的充盈感知度，使术后可能会出现尿失禁、尿潴留，排尿失败需导尿或间歇性自我导尿［6］。以上各项均可通过相关方面的术前功能适应性训练而得到改善，主要包括：①定时排尿训练。嘱患者在术前即开始形成定时排尿的习惯，为术后建立接近生理状态的新排尿习惯做准备。②缩肛运动训练。术前即教导患者做收缩肛门括约肌运动，要求缩肛运动400次／d，分3～4次完成。缩肛运动训练可以促进盆底肌张力，使尿道延长，同时可以加强肛提肌的收缩力，从而增加尿道张力，促进术后的控尿能力。③排尿姿势训练。教导患者采取蹲姿或坐姿排尿，同时收缩腹肌加强腹压，使患者习惯在排尿同时加强腹肌力量，为术后排尿训练做准备。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测及引流管护理 患者返回病房后应密切监测呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度，记录24h出入量等生命体征的变化，保持呼吸道通畅，观察患者神志、面色，防止呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。胃管接胃肠负压吸引器，左右输尿管支架管、盆腹腔引流管及回肠膀胱引流管接无菌引流袋，保持引流管通畅，分别做好标记并妥善固定，密切监测引流液的量、颜色、性质，如有变化即刻报告医师处理。引流袋每日更换以防止逆行感染。肛门排气后夹闭胃管，观察无腹胀后拔除。拔管后指导患者先从少量进水开始，后逐渐流质饮食，半流质饮食，少量多餐直至恢复普食。

2.2.2 基础护理 患者麻醉清醒后取半坐位，以减轻疼痛，利于引流。定时拍背，鼓励咳嗽及深呼吸以促进排痰，必要时给予雾化吸入。疼痛减轻后鼓励患者尽早开始肢体活动，避免下肢深静脉血栓形成。定时翻身及口腔护理，防止褥疮形成及口腔感染。

2.2.3 代膀胱功能训练 ①代膀胱贮尿功能训练。理想的新膀胱具有大容量、低内压、可靠抗逆流机制、可控排尿等特点，术后主要依靠形成新的生理反射及增加腹压控制排尿，故而系统化的训练必不可少。若患者无早期并发症，疼痛缓解，引流无异常，代膀胱的贮尿、排尿训练即可开始。因为术后1周发生代膀胱尿道吻合口尿漏几率较大，故而本组患者均从术后8～10d夹闭尿管，每30min排尿1次，定时排尿，后每天递增10min／次，直至每次排尿≥150～200ml时拔除导尿管。每晚睡前排尿后开放尿管，患者睡眠期间不再夹闭；同时密切观察盆腔引流管引流情况，若出现引流液增多、血性颜色等情况，则立刻停止，报告医师处理。全程监测尿流动力学变化、肾功能变化以及是否存在肾积水，观察病变情况。②代膀胱控尿功能训练。在术前缩肛功能训练基础上，指导患者继续进行收缩肛门括约肌及仰卧抬臀训练。在术后双侧输尿管支架导管及导尿管拔除后，每天训练5次，每次重复30min，以增强肛门外括约肌功能，初步形成代膀胱控尿能力。③代膀胱排尿功能训练。拔除导尿管后，在术前排尿功能训练基础上，指导患者每2h定时排尿，每次排尿时取蹲位或半坐位，辅以代膀胱按摩，即由代膀胱最高点由上至下以掌心适度力量做环形按摩，同时加强腹肌收缩力，尽可能将尿液挤出贮尿囊。

2.3 出院后管理及随访

本组出院后均采取定期复诊的方式进行6个月随访，观察患者肿瘤控制情况、控排尿功能进展及上尿路功能影响。指导患者记录每天饮水入量，每次排尿量、颜色，尿后滴沥情况，尿失禁次数，以观察病情改善情况。

3 结果

本组42例患者均安全度过围手术期，术后平均住院21d。其中5例在术后代膀胱贮尿功能训练过程中出现尿管堵塞，以0.9%NaCI液50ml行膀胱冲洗，经过数次反复，直至无肠管粘液被洗出，恢复尿管通畅。后继续训练，2例术后出现盆腔感染，盆腔引流增多，经抗炎和对症支持治疗好转后在第15天开始功能训练，余病例无异常情况。术后1个月，17例患者能有意识的控尿，初步形成控尿功能，占40.48%；术后3个月，29例患者经过训练形成控尿功能，每次尿量可达200ml，占69.05%；12例存在夜间遗尿，占28.57%；术后6个月，37例患者可以初步自行控尿，占88.1%，但偶有尿失禁和夜间遗尿，经佩戴定时提醒计时器严格定时排尿后好转，其中11例实现完全控尿，无尿失禁和夜间遗尿，占26.19%。

4 讨论

自1992年有腹腔镜下全膀胱切除术报道以来［7］，腹腔镜下膀胱全切除－原位回肠代膀胱下尿路重建术已经越来越被临床广泛接受，成为膀胱癌患者手术治疗的新选择。手术由回肠取代膀胱，丧失了原有的膀胱括约肌解剖结构和相应神经支配，患者在术后不会产生尿意的感觉，也无法控尿。术后如何重新建立新的排尿反射和相应的功能，成为恢复和提高患者生存质量的护理目标之一［4］。通过对42例腹腔镜膀胱全切原位回肠代膀胱手术膀胱癌患者的护理观察，发现术前心理护理和充分沟通可有效缓解患者术前的焦躁情绪及对手术的恐惧心理，使患者建立战胜疾病的信心。术前即开始的贮尿、控尿、排尿功能准备训练不仅使患者在术前初步形成心理和生理适应能力，而且能够促进患者术后早期恢复。由于患者在年龄、文化水平、精神状态、肌肉控尿能力以及尿道对压力的敏感性等方面都存在明显差异，术后的代膀胱功能训练中，应与主治医师以及患者保持密切沟通，鼓励患者积极主动配合并坚持完成排尿记录，尽力提高患者的自我照顾能力。

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［4］郑亚华，费素定，陈丽，等.37例腹腔镜膀胱全切原位回肠代膀胱患者自主排尿功能的训练［J］.中华护理杂志，2011，46（11）：1077－1079.

［5］钱卫红，张德珍.膀胱癌行膀胱全切原位W形回肠代膀胱术的护理［J］.护理学杂志（外科版），2011，26（4）：30－31.

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