宫内节育器异位研究进展

Kopila Rai（长江大学医学院，湖北 荆州 434023）

魏华，彭光彩，易村犍（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000）

目前，宫内节育器为全世界近1亿妇女提供安全、高效、可逆的长期避孕。宫内节育器的历史可追溯到300多年前，当时人们将光滑的卵石插入骆驼的子宫里防止其在沙漠里的长途旅行中妊娠［1］。宫内节育器体积小，T形的塑料装置，外层含有铜或 左炔诺孕酮（20mg／d）。带激素的宫内节育器可持续5年，含铜的宫内节育器可使用10年。宫内节育器，特别是含铜宫内节育器可以引起局部子宫内膜无菌性炎性反应，从而降低精子和卵子的生存能力。长期的释放孕酮，使子宫内膜腺体萎缩和基质蜕膜化。此外，孕酮可刺激宫颈生成大量粘稠的宫颈粘液，降低精子能动性［2］。

宫内节育器的主要优点是：持久，高效、可逆。此外，节育器不会引起与全身系统相关的副反应，不影响性生活，一旦置入宫内节育器后，夫妻双方无需采取进一步的避孕措施。经济分析表明，在15种避孕方法里，无论是对个人还是对医疗资源总体而言，宫内节育器是成本效益最高的［3］。

放置宫内节育器的正确位置应在子宫底，双臂完全扩展和延伸到子宫角。“T”的垂直部分应该扩展开并与子宫平行。其副作用和并发症有：经期大量出血，盆腔疼痛，感染，子宫穿孔，宫内节育器异位。宫内节育器异位是指节育器任何部分延伸到子宫肌层或者宫颈管，或者旋转，或者远离宫底到子宫下段。完全的子宫穿孔能导致节育器迁移到腹腔内其他器官和组织，比如结肠、附件、膀胱、网膜和腹膜腔等［4］。

1 发生率

产后节育器异位发生率相当高。据报道，节育器脏器穿孔的发生率从0.2‰到9.6‰［5］。在2012年3月美国影像学的继续医学教育杂志上发表的一篇文章提示，宫内节育器异位的发生率已上升到25%［6］。子宫穿孔患者中15%的宫内节育器可能侵犯邻近脏器，最常见的是肠道［5］。发表在2009年病例报告杂志的数据显示，脱落的宫内节育器最常见的是侵犯大网膜（45例）和腹膜腔（41例）。也有报道侵犯阑尾（9例）、肠管（3例）、膀胱（24例），其中有1个患者被发现在异位的宫内节育器周围形成结石［7］。

2 病因分析

产后早期即放置宫内节育器，节育器放置术操作者的技术和能力，子宫的形状和状态等，都与宫内节育器异位密切相关。近期一项研究发现，76%宫内节育器放置术是在初级卫生保健机构进行的，操作者都是保健人员，几乎没有人到三级中心医院进行手术，提示操作者的技术和能力是导致节育器异位非常重要因素［8］。节育器异位也容易发生于有生育史的妇女［9］。自发性的子宫收缩、肠蠕动、膀胱收缩也是导致宫内节育器异位的生理机制［10］。

3 临床表现

近期的症状是继发性闭经，腹痛基于宫内节育器的部位和放置宫内节育器史。在节育器放置过程中若偏离了宫腔线，提示节育器已经异位［10］。耻骨上疼痛，复发性尿路感染，血尿，慢性盆腔疼痛和刺激性排尿为宫内节育器异位到膀胱的相关临床症状［10］。

此外，含激素的宫内节育器当异位到腹膜时，人血清激素水平可以比节育器在宫内时高达10倍［1］。高左炔诺孕酮浓度对腹膜局部效应涉及到嗜酸性胞浆丰富细胞的伪蜕膜肿胀变化，这种细胞通过免疫组织化学研究确定为辅助间皮的细胞。到目前为止，伪蜕膜改变，也称为异位腹腔蜕膜，它可以出现在有辅助间皮基质的子宫，子宫韧带，附件，阑尾及大网膜［11］。

影像学检查在评估宫内节育器上有着重要的作用，不仅可以检查宫内节育器是否在宫腔内正确的位置发挥着作用，同时也可用于评估相关的并发症。超声因为操作简单、费用低和低辐射，成为评估宫内节育器的主要检查方法。当超声图像中无法显示节育器位置时，腹部平片对确定宫内节育器位置很有帮助。CT和MRI用于评价宫内节育器并不普遍，但当这类检查用于检查其他疾病时，可以同时发现宫内节育器。当由宫内节育器引起诸如脓肿的并发症时，CT检查会很有帮助。

在CT上，宫内节育器显示是高密度的，在MRI上，宫内节育器显示是缺失的。当MRI在1.5T级或更低的磁场时，对于有宫内节育器者检查是安全的。在3T时，不带金属的节育器是安全的，然而，对于带金属的节育器安全是没有保障的，会存在理论上的高温或移动风险［1］。

4 治疗

通常，对于无症状的宫内节育器异位患者没有明确的治疗方针。然而在现实中，需要根据患者的节育器异位类型，采取不同的治疗方式。移除异位的节育器，同时不发生子宫穿孔，通常并不复杂，临床用长弯钳或取环钩取出即可。必须用宫腔镜方式取出异位的节育器在临床应用是极少的［5］。由于含铜宫内节育器发生异位后会产生炎症反应，引起肠梗阻及内脏穿孔，绝大多数学者及世界卫生组织推荐用腹腔镜方式取出［12］。开腹手术有很多的并发症，如长时间的住院治疗、疤痕的形成、手术视野受限等，所以只有在术中发生肠穿孔或严重的脓毒血症时才采用开腹手术。腹腔镜检术既可以检查又同时治疗，现在已经成为一种可以选择的治疗方式。已经有通过腹腔镜成功取出异位的节育器的报道［5］。对于异位的节育器一部分在宫腔内，一部分在腹腔内，可以考虑用宫腔镜联合腹腔镜的手术方式取出。

5 并发症

异位到腹腔内的节育器可以发生很多严重的并发症。最多见的是节育器漂浮在盆腹腔中，粘连包裹，或附着于肠管和大网膜。粘连形成后能导致不孕、慢性疼痛和肠梗阻。宫内节育器很少能穿透邻近的脏器导致腹膜炎、形成瘘管或出血。腹腔内感染或脓肿形成的发生率可以高达16%［6］。

6 结语

宫内节育器通常被认为是安全、高效、可逆、长效的一种避孕方法，与之相关的并发症有出血、感染、异位妊娠、子宫穿孔。其中子宫穿孔是很少见但非常严重的并发症，异位的节育器可以导致生命受到威胁。在节育器异位的发病机制中有很多相关因素，如节育器放置的时间、技术、操作者的能力、子宫的形状和状态、伴随自发性的子宫收缩、膀胱和肠管的蠕动等。根据节育器异位位置的不同，患者可能没有任何症状，或出现避孕失败，腹痛等。通过妇科检查，若发现宫颈外口处缺乏节育器尾线，往往可以诊断节育器异位，也可以通过子宫腔的影像学检查证实。每一例腹腔内节育器异位都应该考虑为子宫穿孔所致。开腹及腹腔镜手术已经被用于异位节育器的移除中。如果宫内节育器埋植在子宫肌层，可以小心的通过宫内节育器取出术取出，但存在一定风险。

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