腹壁疤痕子宫内膜异位症研究进展

Pranita Bhatta（长江大学医学院，湖北 荆州 434023）

魏华，彭光彩，易村犍（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院，湖北 荆州 434000）

Rokitansky在1860年第一次描述了子宫内膜异位症［1］，指有功能的子宫内膜（腺体和间质）出现在子宫体腔以外的部位，并受女性激素的影响。育龄期妇女的发病率约为10%～15%［2］。子宫内膜异位症病因不明，病情进展缓慢，临床症状多样，如痛经、盆腔疼痛、性交不适、不孕不育等，极易复发。子宫内膜异位病灶既可以位于盆腔内，也可以位于盆腔外。病灶常侵犯盆腔内多个器官，如腹膜、卵巢、子宫直肠陷凹、子宫骶韧带［3］。盆腔外子宫内膜异位症并不常见，但也可以发生在身体的任一个器官，包括胆囊、胃肠道、皮肤、阑尾、肾、肺。腹壁和手术疤痕也是子宫内膜异位症的好发部位。

腹壁疤痕子宫内膜异位症临床表现为可触及的皮下肿块，与月经相关的疼痛、痉挛和胀气。这些症状很容易与瘢痕疙瘩、血肿、缝线肉芽肿、脓肿、腹股沟和切口疝等混淆［4］。剖宫产术后腹壁疤痕子宫内膜异位症是最常见的形式，病变通常是良性的，但也有恶性转化的报道［5］。

1 发病率

1903年Meyer报道了第1例腹壁瘢痕子宫内膜异位症［6］。早在1956年，妇科文献中就已经记录了剖宫产术后腹壁疤痕子宫内膜异位症的相关内容［7］。腹壁疤痕子宫内膜异位症发生在妇产科手术后的发生率为0.03%－1.08%，尤其是在子宫切开术后［8］。剖宫产术后的发病率为0.03%～1.7%［9］，子宫切开术后的发生率为2%［7］。腹壁疤痕子宫内膜异位症的患者，病灶多在腹部的皮肤和皮下组织层，侵及腹直肌和筋膜层是很少见的［10］。

在所有的子宫内膜异位病例中，皮肤受累不足1%［11］，其中大多数的皮肤子宫内膜异位病例发生在妇产科的腹部或会阴手术之后，如子宫切除术、子宫切开术、剖宫产术、会阴切开术或腹腔镜检术［12］。

2 病理生理学

子宫内膜异位症形成的理论依据包括：月经期内膜细胞经血逆流学说；血液、淋巴液、医源性散播学说；体腔上皮化生学说；免疫功能障碍和自身抗体形成学说［13］。

盆腔内子宫内膜异位症的形成可能与经血逆流，子宫外残存原始的具有高度分化潜能的体腔上皮成熟分化，子宫内膜细胞通过血液或淋巴液向远处播散等有关。剖宫产疤痕子宫内膜异位症的发病机理很好的解释了通过外科手术将子宫内膜带到手术切口处进一步种植的子宫内膜种植学说［14］。根据Celik［10］的研究，最实际和流行的学说是种植学说。在剖宫产手术过程中，子宫内膜像种子一样播散到手术伤口，如同子宫腔内的子宫内膜，在体内激素的影响下增殖并生长，于是形成了子宫内膜异位病灶。也不排除，子宫内膜细胞通过淋巴或血液途径到达剖宫产切口疤痕处。

3 诊断

许多病人因为没有临床症状，而使诊断十分困难［15］。腹壁疤痕子宫内膜异位症的诊断需要仔细的追问病史和体格检查，通常追问病史都有妇产科的腹部手术史。剖宫产手术史、疤痕处包块在月经期间逐渐长大、出血、病灶处皮肤颜色的变化等都是腹壁疤痕子宫内膜异位症的诊断依据。这些病人的诊断依赖于仔细询问病史、严格的体格检查、显著的子宫内膜异位症病灶的变化［16］。少数剖宫产疤痕子宫内膜异位症表现为急腹症［11］。

一般来说，腹壁包块生长于皮肤和筋膜之间，并不向腹膜内生长［17］。据文献报告，包块直径1.5～4.8cm，发病往往在妇产科手术后数月至数年不等（平均21个月）。腹壁疤痕子宫内膜异位症的病灶通常位于普芬南施蒂尔切口（横行手术切口）附近。相对腹壁正中垂直切口而言，普芬南施蒂尔切口更接近于盆腔内器官切口。在Teng等［4］报道的19例普芬南施蒂尔切口（横行手术切口）的腹壁疤痕子宫内膜异位症的患者中，有18例是剖宫产术后，1例为子宫切开手术后。

当腹壁疤痕的子宫内膜异位症诊断困难，或需要更多的诊断依据时，B超、CT扫描、MRI（核磁共振）这些无创性检查手段，都是有用且必须的。有文献表明，建议手术前行穿刺活检［18］，超声检查是腹部包块最实用和最普遍的影像学检查，实用性强，价格低廉。通过对彩色多普勒的研究发现，绝大多数子宫内膜异位症包块可见病灶周围单一的血流信号，也有一部分可见病灶内部丰富的血流信号，极少数并未见血流信号［19］。用四维对比特性的CT扫描腹壁疤痕子宫内膜异位症，特点是不均匀增强的软组织密度的肿块。腹壁疤痕子宫内膜异位症的静脉造影的CT扫描特点是不均匀增强的软组织密度的肿块，病灶渗透到周围脂肪组织中且边界不清。相对于MRI，CT检查不能作为子宫内膜异位症的确诊依据，并且无法发现病灶与周围组织的界限，利用价值较低［20］。

Kinkel等［21］提出，MRI对腹部瘢痕子宫内膜异位症诊断的敏感性为90%～92%，特异性高达91%～98%。MRI是术前评估盆腔子宫内膜异位症的深度非常有效的检查方式，MRI能够很好评估渗透到腹壁和皮下组织的病灶［21］。MRI结合静脉介入将对病灶范围及与周围组织关系有更精确的发现，核磁共振增强（DMI）对诊断结节性腹壁子宫内膜异位症病灶很有帮助［22］。

细针穿刺细胞学（FNAC）涂片检查可见腺上皮细胞、细长的间质细胞和包涵含铁血黄素的巨噬细胞，大量的间质细胞有序的包绕在血管网周围。腹壁疤痕中若能发现三种细胞中的两种就可诊断腹壁疤痕子宫内膜异位症［23］。这些细胞随体内激素的影响而变化。在增殖期，腺上皮细胞结合紧密，细胞小胞浆少，圆形或卵圆形的细胞核，染色质成束分布，偶尔为不典型的有丝分裂状。在分泌期，腺上皮细胞体积逐渐增大，胞浆丰富且有较多分泌的空泡。在经前期，腺上皮细胞形如间质细胞，因此给诊断造成困难。

4 治疗

子宫内膜异位症的治疗方式多种多样，包括非甾体类消炎药、口服避孕药、GnRHa、经皮神经性刺激药物等，这些药物能很好的控制盆腔内子宫内膜异位症症状，其通过抑制雌激素的合成并形成低雌激素内环境，从而使异位的内膜缺少激素刺激而萎缩。小剂量雌激素的口服避孕药可以很好的缓解疼痛并抑制病灶的扩散。

在一些病人中，药物抑制作用持久，但却不能永久的根除。而且药物治疗的成功率很低，只能暂时缓解患者疼痛及症状，往往停药后极易复发。同时，药物副反应导致闭经，体质量增加（肥胖），多毛症，皮肤痤疮等均导致其医从性差，病人难以坚持和认可。

局部病灶切除术，至少切除病灶外围1cm，是腹壁疤痕子宫内膜异位症特别是复发病灶的最佳治疗方案。巨大病灶切除后会留下巨大创面，需予生物补片和周围组织移植来愈合创面［16］。虽然现在还没有报告表明扩大切除范围对术后复发的价值，但由于手术后仍有4.3%的复发率和0.3%～1%发生恶变［24］，有报道认为，切除病灶边缘向外延伸1cm的组织是非常有临床意义的［25］。

5 并发症

最新的研究证明子宫内膜异位症的女性更易患乳腺癌、卵巢癌、恶性黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤。这些女性甲状腺炎发生率高，常合并有甲亢或甲减、自身免疫性疾病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Menier血管炎等，这更进一步证明了免疫调节异常在内异症的发生，发展各环节有重要意义［26］。

6 预防

Taff等［27］认为，腹壁瘢痕子宫内膜异位症是由盆腹腔手术时医源性子宫内膜细胞种植于切口皮下和筋膜处导致的。因此建议手术关腹时必须以生理盐水彻底清理腹腔及伤口。

7 结语

腹壁疤痕子宫内膜异位症，是一种临床常见的盆腔外子宫内膜异位症，临床表现为月经前后腹壁包块疼痛加重。如患者有过妇产科手术史，绝经前腹壁疤痕包块进行性周期性疼痛，需警惕腹壁疤痕子宫内膜异位症。

腹壁疤痕子宫内膜异位症的发病原因不明，现在有很多学说来探究发病机理。剖宫产手术后腹壁疤痕子宫内膜异位症，能通过结合剖宫产手术中将子宫内膜带至切口并直接种植和子宫内膜通过血液和淋巴液远处播散的理论，得到最好的解释。

该病的诊断需要仔细的病史追问和体格检查。当诊断困难时，B超、CT扫描、MRI（核磁共振成像）都是可以进行鉴别诊断的无创性检查，细针穿刺细胞学检查能够进一步明确诊断。单纯性药物治疗可以缓解症状，但彻底的手术治疗和药物辅助治疗是治疗的金标准。预防医源性内膜种植，建议手术关腹时必须以生理盐水彻底清理腹腔及伤口。

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